ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

Incidencia
Hasta hace 30 años la Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) era una enfermedad  poco frecuente,  que afectaba mujeres añosas. Esto fue cambiando en las últimas tres décadas, observándose una duplicación en la incidencia, sobretodo en mujeres jóvenes, coincidente con el incremento de la infección viral por el virus del HPV en todo el tracto genital inferior (TGI), cambios en hábitos sexuales y hábito de fumar.
 Este aumento en la incidencia,  hizo pensar que traería aparejado un aumento paralelo en la incidencia del cáncer de vulva. Sin embargo, la incidencia del carcinoma vulvar permaneció estable. Esto puede deberse a 2 motivos:

  1. Se diagnostican tempranamente, se tratan y por lo tanto no progresan al carcinoma
  2. Estos VIN que han aumentado en frecuencia , no sean los verdaderos precursores del cáncer vulvar.
 

Clasificación dada por la ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal disease)
1986
Lesiones escamosas

  • VIN 1
  • VIN 2
  • VIN 3

Lesiones no escamosas

  • Enfermedad de Paget
  • Melanoma in situ
 

Inicialmente parecía lógico comparar las lesiones de cuello con las vulvares, ya que el cuello y la vulva forman parte del tracto genital i9nferior (TGI).
Dadas estas similitudes durante años se ha comparado al VIN con el CIN (neoplasia intraepitelial de cuello). Por lo que se traspoló la  clasificación de CIN a la del VIN (VIN1, 2 y 3).
Sin embargo la progresión demostrada para el CIN, no pudo ser comprobado en el VIN. No hay evidencia que el VIN 1 tenga algún tipo de potencial maligno. La ISSVD propone en el Congreso Mundial del 2003, eliminar al VIN 1 de la clasificación, ya que estas lesiones representan solo cambios epiteliales reactivos o virales, sin ningún tipo de riesgo oncológico.
Por otro lado la naturaleza premaligna del CIN 3 es indiscutible, pero la progresión verdadera del VIN 3 permanece controvertida.

Se ha demostrado una clara asociación entre el VIN y la infección por el virus del HPV, sin embargo una proporción significativa de casos son HPV (-). Está claro entonces que existen dos tipos diferentes de VIN con etiologías, patogenia, presentación clínica y comportamiento biológico totalmente diferente.
 

Uno es el VIN indiferenciado o clásico; el más frecuente, el que aumentó en incidencia en las últimas décadas. Se relaciona a la infección viral (HPV+), aparece frecuentemente en mujeres jóvenes y fumadoras, en multifocal y multicéntrico (Se asocia a otras neoplasias intraepiteliales [NIE] del TGI).
El otro, el VIN diferenciado; no relacionado al HPV (HPV-), pero asociado a los trastornos epiteliales no neoplásicos (Líquen escleroso y/o Hiperplasia epitelial).Se da más frecuentemente en mujeres mayores, suele ser unifocal y unicéntrico.

 

La historia natural de estos dos tipos de VIN difiere significativamente uno de otro.
El VIN indiferenciado, presenta un largo período de permanencia como tal (media: 8 años) y poco potencial de progresión al carcinoma. Se han descripto casos de regresión espontánea sobe todo en mujeres jóvenes, menores de 30 años con lesiones multifocales pigmentadas y papulares.

El VIN diferenciado, presenta un período corto como VIN, progresando rápidamente al carcinoma invasor, por eso es más fácil encontrarlo asociado al carcinoma y no como lesión aislada. En 1990 se propone al VIN diferenciado como el probable precursor de la mayoría sino de todos los carcinomas escamosos vulvares.
 

Clasificación VIN. ISSVD 2003

 

VIN indiferenciado o clásico

  • Bowenoide
  • Basaloide

VIN diferenciado (relacionado al líquen escleroso y/o hiperplasia epitelial) Todas las lesiones de Líquen y/o Hiperplasia epitelial con atipías pasan a formar parte de la clasificación de VIN.

VIN NOS (not otherwise specified)

  • Cambios Pagetoides
  • VIN no clasificables (el patólogo observa VIN diferenciado y HPV por lo que no lo puede ubicar en ninguna de las otras categorías)
 

El melanoma in situ deja de formar parte de la clasificación de VIN y pasa a la de melanoma.
La ISSVD teniendo en cuenta todas estas características propone esta nueva clasificación para el VIN:
1º Se elimina el VIN 1
2º Se clasifica al VIN en: VIN indiferenciado (HPV+), VIN diferenciado (HPV-) y VIN NOS (En el que el patólogo encuentra patrones mixtos de VIN diferenciado y HPV)

Nuestra experiencia nos ha demostrado que esta diferenciación es fundamental para evaluar correctamente a la NIE vulvar ya que se está hablando de dos entidades que llevan el mismo nombre pero son completamente distintas.
 
 
Potencial de progresión
 

Es diferente para los 2 tipos de VIN, el VIN indiferenciado que afecta a mujeres jóvenes, relacionado al HPV, tiene poco potencial de progresión, y si lo hace es muy lento (media de 8 años).  La progresión es más frecuente en pacientes con compromiso de su estado inmunológico.
Encambio el VIN Diferenciado de la mujer adulta es el que progresa más rápido al carcinoma.
En la mayoría de los trabajos, no se especifica el tipo de VIN, y en los que si lo hacen, el número de casos es pequño. Esto puede deberse a varias causas:

  1. No es diagnosticado o confundido con otra patología vulvar.
  2. La histopatología es muy sutíl, por lo que no es diagnosticada o confundida con hiperplasia o vulvitis crónica.
  3. Permanece un corto período como VIN, progresando rapidamente al carcinoma. Cuando las piezas histológicas de pacientes con carcinoma invasor superficial, son examinadas, la lesión adyacente es VIN diferenciado. Desafortunadamente no es frecuentemente detectada antes de la progresión al carcinoma vulvar.
Es diagnosticado tempranamente en pacientes que están bajo estricto control debido a un carcinoma previo o a líquen escleroso y/o hiperplasia epitelial.(15)
 

Síntomas:
Las pacientes pueden consultar por prurito, ardor, dispareunia o solo por la visualización de las lesiones. Un grupo importante de pacietes es totalmente asintomática y dependerá de su ginecólogo que haga diagnóstico de las lesiones para un correcto tratamiento.

Clínica:
El VIN no tiene un patrón clínico característico, puede ser pigmentado, rojo, blanco, multifocal o unifocal.

VIN indiferenciado
Suele ser pigmentado, multifocal (compromete varias zonas vulvares, perineales y /o perianales) y se asocia con otras neoplasia intraepiteliales del tracto genital inferior.

VIN diferenciado
Suele ser blanco, áreas leucoplásicas sobrelevadas, unifocal. No se asocia con otras neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior.

 

Diagnóstico:

Inspección:
 La mayoría de las lesiones se ven a simple vista, se puede usar un colposcopio o lupa de aumento para ver mejor las lesiones.
Vulvoscopía:
No de be ser utilizada de rutina, solo cuando sabemos lo que buscamos.Sino corremos el riesgo de realizar biopsias innecesarias.
Biopsia:
Fundamental para el diagnóstico de certeza
En lesiones multifocales y polimórficas se deben realizar varias biopsias de las diferentes lesiones y localizaciones.
Técnica de biopsia (ver metodología diagnóstica)

 

Tratamiento:

Debe ser individual, según edad, localización y extensión de las lesiones, debiendo ser:

 

 lo más conservador posible, sobretodo en mujeres jóvenes.

 

Conducta expectante solo en  pacientes embarazadas  ya que luego del puerperio las lesiones tienden a desaparecer espontaneamente dentro del primer año.

Se deben tratar todas las pacientes con VIN (2 o 3)

     
 

Tratamientos quirúrgicos:

  • Resección local amplia: Siempre fué el tratamiento de elección.
    La resección debe realizarse con un márgen de seguridad de 5 mm alrededor de la lesión.
    Profundidad: hasta tejido celular subcutáneo.(TCS). Dec esta forma se extraen todos los anexos de la piel, con menor posibilidad de recidivas.
    Con este método obtenemos pieza histopatológica para enviar al patólogo.
  • Resección con LEEP: Se utiliza en general para lesiones pequeñas pasible de ser resecadas por este método.
    Es dificultoso en región anal por los pliegues de la zona con la dificultad para menejar las asas. En la zona del clítoris y uretra, necesitamos extraer la menor cantidad de tejido posible, por lo que se prefiere utilizar el Láser de CO2.
    Margen y profundidad idem.
    Medidas de seguridad: personal médico entrenado
                                       Equipo con descarga a tierra
                                       Parche pasivo próximo a electrodo activo.
    Asas a utilizar: semicirculares, cuadradas o rectangulares.
    Beneficio: obtención de pieza histológica
    Indicaciones post-Leep: lavados con soluciones antisépticas.
                                         Secar la zona tratada con secador de cabello.
                                         Hielo local.
                                         Abstinencia sexual
                                         Control en 15 días.
                                                                  
 
 
  • Vaporización por LaserCO2: Se obtiene un excelente control de la profundidad, por lo que resulta muy útil en lesiones extensas, en lesiones perianales, clitorídeas, uretrales.
    Es de elección para el tratamiento de lesiones multicéntricas (compromiso de vagina y/o cuello y/o vulva)
    Se vaporiza el tejido con un márgen de  5mm alrededor de la lesión pero debemos vaporizar hasta la dermis reticular. No llegar al TCS porque quedaría una cicatríz con pobres resultados cosméticos. Profundidad 2mm para áreas lampiñas y 4 mm para áreas pilosas.
    Desventaja: no se obtiene pieza histológica. Debido a esto es necesario realizar biopsia previa para descartar invasión temprana.
    Indicaciones post-laser: idem Leep
                                        Entreabrir los labios 2-3 veces por día para evitar la fusión
 

Tratamiento tópico:

 

Nueva modalidad terapéutica.
Imiquimod crema al 5%:

 

Es un inmunomodelador, estimula al sistema inmune del individuo, através de la liberación de citoquinas (interferón alfa, interleuquina 12), para luchar contra la infección viral.
El VIN indiferenciado o clásico, relacionado al HPV, es el más frecuente y afecta a mujeres jóvenes. Dado el mecanismo de acción del Imiquimod y su efectividad en el tratamiento de los condilomas vulvares, se propone la utilización para el tratamiento de este tipo específico de VIN
Todos los tratamientos con los que contamos en la actualidad, se basan en la destrucción de los tejidos, produciendo un gran deterioro de la anatomía y función vulvar. Esto representa una gran morbilidad sicológica y sexual.
Las tasas de recidivas son frecuentes con los tratamientos convencionales, ya que ninguno actúa sobre el sistema inmune. El imiquimod através de la estimulación de los linfocitos T de memoria presenta tasas de recidivas menores (10-13%)

 
SOLO PARA EL VIN INDIFERENCIADO.
 

Mecanismo de acción del Imiquimod

 
 
El imiquimod se une a los macrófagos estimulando la liberación de IF (interferón) alfa, que actúa sobre las células infectadas llevando las partículas virales del núcleo a la membrana celular y también estimula a los Linf T helper. Estos liberan ciertas interleuquinas que activan a los L citotóxicos que destruirán a las células infectadas por el virus.
 

Aplicación
3 veces por semana durante 16 semanas o hasta que desaparezcan las lesions.
Aplicarse solo en áreas de VIN. Debe estar en contacto con las lesiones por 8 hs
Higienizarse con agua a la mañana siguiente.
No aplicar la crema durante el período menstrual.
Consultar ante cualquier efecto adverso

Efectos adversos
Solo locales. Eritema en casi el 100% de las pacientes. En general el eritema no se correlaciona con las molestias de las pacientes. El eritema habla que la medicación está actuando.
Edema y erosiones son poco frecuentes y se ven en genaral con el mal uso de la crema.
En estos casos debemos suspender la medicación por 7 a 10 días para luego retomarla.
Beneficios: Es útil en lesiones extensas, en las que los tratamientos quirúrgicos serían muy agresivos. Menor tasas de recidivas por la memoria inmunológica que deja.

VER Trabajos sobre IMIQUIMOD
 

Para pacientes con VIN Indiferenciado, se puede utilizar cualquiera de los tratamientos antes enumerados.
Para pacienets con VIN diferenciado, son recomendados los tratanientos en los que contamos con pieza histopatológica, para poder detectar invasión oculta del estroma. La vaporización con Láser de CO2no es recomendado, al igual que el Imiquimod ya que la etiología de este tipo de VIN no es el HPV.

 

Elección del tratamiento
Tratamientos escisionales

  • Universalmente aplicado
  • Siempre cuando se sospecha invasión
  • En el VIN diferenciado 

Vaporización con Láser CO2.

  • Se debe excluír invasión
    En pacientes jóvenes con lesiones mucosas extensas
    En lesiones multicéntricas
Tratamiento Médico. Imiquimod crema 5%
  • Tratamiento nuevo
    Solo para el VIN indiferenciado
 
 
 

Bibliografía:

Torbjorn Iversen, Steinar Tretli. Intraepithelial and invasive Squamous cell Neoplasia of the vulva: Trends in incidence, Recurrence, and survival Rate in Norway.  Obstet Gyneco l998. 91(6): 969-972
Campion MJ, Hacker NF. Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Carcinoma. Semin in Cut Med and Surg 1998;17(3): 205-212
Thuis YN, Campion M, Fox H, Hacker NF. Contemporary experience with the management of vulvar intraepithelial neoplasia. . INt J Gynecol Cancer 2000;10(3):223
Fox H, Wells M. Recent advances in the pathology of the vulva. Histopathology 2003.42(3):209
McNally OM, Mulvany T, et al: VIN 3: a clinicopathologic review. 2002.Int J Gynecol Cancer;12:490-95
Jones RW,Rowan DM. Spontaneous regression of Vulvar Intraepithelial Neoplasia 2-3. 2000;96(3):470-72
Vlastos AT,LevyLB, Malpica A, Follen M. Loop Electrosurgical Excision Procedure in Vulvar Intraepithelial Neoplasia Treatment. J Lower Gen Tract Dis.2002;6(4): 232-238
Parker LP, Parker JR, Bodurka-Bevers D, et al. Paget´s disease of the Vulva: Pathology, Pattern of Involvement, and Prognosis. Gynecol Oncol 2000;77: 183-189
Belardi MG, di Paola GR, Vighi S,Gomez Rueda N. Neoplasias de la vulva y sus enfermedades precursoras. Monografías de Dermatología 1993:Vol IV(4):285
Marchitelli C, Secco G, Perrotta M, et al: Treatment of Bowenoid and Basaloid Vulvar Intraepithelial Neoplasia 2/3 with Imiquimod 5% cream. The J Reprod Med. 2004;49(11): 876-882

 
 
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA:
 

Enfermedad poco frecuente que afecta a mujeres post-menopáusicas. Compromete la región vulvoperineal con mayor frecuencia, pero también se ve en región perianal, axila, ingle, párpados, pabellón auricular y mucosa oral.
La enfermedad de Paget mamaria se asocia con un adenocarcinoma subyacente, cuando el compromiso es extramamario la asociación con el adenocarcinoma es de alrededor del 20%.

Se asocia también con carcinomas de otras localizaciones como vesical, rectal, mamario, etc.
 

Subclasificación

1. PRIMARIA (de orígen cutáneo) Se subclasifica:
1a) Enfermedad de Paget como una neoplasia intraepithelial primaria
1b) Enfermedad de Paget como una neoplasia intraepithelial con invasión del estroma
1c) Enfermedad de Paget como manifestación de un adenocarcinoma subyacente de los anexos de la piel o de una glándula vulvar subcutánea.
2. SECUNDARIA (Como manifestación de una neoplásia no cutánea)
2a) Enfermedad de Paget secundaria a un adenocarcinoma anal o rectal
2b) Enfermedad de Paget secundaria a una neoplasia urotelial.
2c) Enfermedad de Paget secundaria a un adenocarcinoma de otras localizaciones.

 
 

Edad: Afecta principalmente mujeres post-menopáusicas. Con una media alrededor de los 70 años

Síntomas
El síntoma principal es el prurito, también ardor, quemazón. Pocas son las pacientes totalmente asintomáticas.
Cuando hay dolor osangrado se debe sospechar enfermedad invasora.

Clínica:
Son lesiones eritematoescamosa con bordes bien delimitados. Tienen como característica una capa blanquecina que las recubre como una película de ‘caspa’. Tiene la apariencia de un eccema y es tratada como tal o como una candidiasis. La biopsia es fundamental en lesiones que persisten luego del tratamiento.
La lesión se extiende más lejos de lo que se ve a simple vista, por lo que las resecciones deben ser más extensas que para los VIN escamosos.

 
 
 

Diagnóstico Diferencial: La enfermedad de Paget se confunde facilmente con otras patologías vulvares, por eso es importante que si una paciente no responde a los tratamientos, se le debe realizar una biopsia de la lesión
Se confunde con: Psoriasis
                           Candidiasis
                           Dermatitis de contacto/ seborreica
                           VIN
                           Líquen escleroso
La biopsia certifica el diagnóstico. Se utiliza la marcación inmunohistoquímica para diferenciar si es Primaria o secundaria.

 

Diagnóstico:
• Inspección directa
• Biopsia- biopsia en corona (evaluar la extensión de la lesión).
• Punción con aguja fina de engrosamientos o masas por debajo de la lesión (20% de asociación con carcinoma subyacente)
Se asocia con otras neoplasias como vejiga, recto, mama, tiroides, pulmón, etc. El porcentage de asociación difiere para los diferentes trabajos (0-50%). Se cree que la asociación es consecuencia de la edad avanzada de las pacientes.

 

Tratamiento:

  • Resección quirúrgica extensa:
    Margen: 1 a 2cm alrededor de la lesión (congelar los bordes quirúrgicos).
    Profundidad: hasta plano aponeurótico.
  • Laser: No es el tratamiento de elección, solo utilizado en mujeres jóvenes.
    Descartar carcinoma subyacente.
                
 

Si los márgenes son positivos las recurrencias son mayores al 50%, y si son negativos oscilan entre un 15 y 20%
Las recurrencias son intraepiteliales, por lo que la sobrevida de las pacientes no se ve afectada.
La extensión de la lesión no se correlaciona con las recurrencias. Debemos realizar resecciones amplias pero conservadoras de ser posible.
En casos de lesiones muy extensas, se deben realizar colgajos miocutáneos para llenar los defectos.

 
 
 

Bibliografía
Preti M, Micheletti L, et al: Vulvar Paget Disease: One Century after First Reportered. J Lower Gen Tract 2003;7(2):122-135
Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget´s Disease of the vulva. Am J Obstet Gynecol 2002; 281-284

 
 
 
 

PATOLOGÍA VULVAR
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