ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

 
 
 
Imiquimod. Una droga inmunomodeladora contra el HPV vulvar
 

La gran mayoría de pacientes jóvenes con HPV vulvar se ven bebeficiadas con este tratamiento, ya que es sumamente conservador (no se extrae, ni destruye tejido), de autoaplicación, bien tolerado y con menores posibilidades de recidivas post-tratamiento.
 
 

Imiquimod es el primer miembro de una nueva clase de modificadores de la respuesta inmune; fue aprobado en 1997 para el tratamiento tópico de las verrugas anogenitales producidas por el virus del HPV. Es un compuesto sintético activador de la respuesta immune, estimulando tanto la inmunidad innata como la adquirida (particularmente repuestas inmunes T helper tipo 1) dando como resultado una acción antiviral, antitumoral y actividad inmunoreguladora. El mecanismo de acción involucra la producción de citoquinas en la piel, que luego permite al sistema immune el reconocimiento de la infección viral o tumor, y erradicar la lesión asociada. El Imiquimod, crema al 5% tópica de autoaplicación, es clinicamente eficaz y segura para el tratamiento de los condilomas acuminados en genitales externos.  Una nueva posibilidad es el uso del Imiquimod para el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales vulvares de las pacientes jóvenes y relacionadas a la infección viral.

La infección genital por HPV es una de las más frecuentes ITS en EEUU y nuestro país. Con una prevalencia estimada del 15% (24 millones de personas). Entre adolescentes esta es sin duda la ETS más frecuente..[1,2,3,4] La prevalencia de HPV cervicovaginal en adolescentes sexualmente activas fue del 43%, siendo esta mayor en mujeres con 3 o más parejas sexuales [5,6,7]

 

Expresión viral

El HPV anogenital se divide de acuerdo a su poder oncogénico; de alto riesgo, que se integran con mayor frecuencia al genoma celular.[8,6,9] Esta integración viral es necesaria para la transformación maligna [10,11]
Más del 90% de las verrugas genitales son producidas por virus de bajo riesgo como el HPV 6 y 11, el cual permanece en estado episomal, no integrado al genoma. [12,13]
Los factores ambientales locales son también importantes tanto para la trasmisión viral como para las manifestaciones clínicas. El HPV infecta el núcleo de las células parabasales del epitelio, y la replicación y ensamblado de partículas virales ocurre en la superficie de las células escamosas. [14,15] Estas células infectadas o coilocitos están cargadas de partículas virales y son por consiguiente infecciosas. La trasmisión del HPV se ve favorecida por por microabrasiones producidas durante el coito o por otras causas de microtraumas (10,16] El trauma del epitelio infectado expone el estrato basal, aumentando la posibilidad de contagio.
La respuesta inmune del individuo es la que va a determinar si la infección será transitoria o persistente, y si se mantiene como tal o progresa a lesiones preinvasoras. La primera línea de defensa contra el HPV es el sistema immune innato (principalmente interferones), disminuyendo la replicación viral y estimulando a la respuesta mediada por células. Una respuesta celular immune intacta con la producción de citoquinas es necesaria para mantener o incluso promover la regresión de estas lesiones. [8,17,18] Desafortunadamente el virus se esconde dentro de la célula y hace que la infección escape al sistema inmune. (19] El HPV también es capaz de producir una deficiencia del sistema immune local manifestado por la depleción de linfocitos intraepiteliales, células de Langerhans y células CD4+, con down-regulation de la producción de citoquinas.[8,20, 21] Pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con deficiencia del sistema immune cellular, tienen más riesgo de contraer enfermedades relacionadas a la infección viral y tienen lesiones más extensas, multicéntricas y preneoplásicas. [14] Entonces estas verrugas genitales pueden desaparecer espontaneamente, mantenerse o aumentar en tamaño y número dependiendo de la inmunidad del individuo.
Las lesiones condilomatosas se tratan, no por riesgo oncológico, (tipos 6-11), sino para disminuir la carga viral y evitar el contagio a parejas sexuales, por consideraciones estéticas y psicológicas y para disminuir  la sintomatología. Sabemos que alrededor del 25% de las lesiones regresan espontáneamente, pero como no hay forma de predecir que lesiones van a regresar y cuales van a progresar, todas las lesiones condilomatosas vulvares son tratadas. [22, 23]
 
 
 
 
Tratamiento:
No representan un riesgo oncológico para la paciente.
Se tratan por:
1. Consideraciones estéticas.
2. Aspectos psicosociales.
3. Disminuir la carga viral.
4. Restablecer el normal funcionamiento.
5. Disminuir los síntomas.
 
Ningún tratamiento demostró ser más efectivo para la erradicación de las lesiones. Tienen las mismas tasas de recidivas salvo el Imiquimod con tasas de recidivas menores.
 
Existen muchos tratamientos para los condilomas acuminados vulvares, los aplicados por el medico: Ac Tricloroacético, podofilina, resección con asa de leep, vaporización con laser de CO2, criocirugía o resección quirúrgica. Y los aplicados por el paciente; podofilox y el Imiquimod.
Todos estos métodos menos el Imiquimod se basan en la destrucción física de los tejidos. El imiquimod es el único que actúa estimulando las defensas propias del individuo para luchar contra la infección viral. Por eso las tasas de recidivas son menores en comparación con los tratamientos convencionales.
 
Mecanismo de acción del Imiquimod
 
 
 
Antes de iniciar algún tratamiento los pacientes deben ser asesorados acerca de las expectativas con respecto a los diferentes tratamientos, sobretodo en relación a las tasas de erradicación y de recurrencia. [1,16, 24] La preferencia del paciente es sumamente importante a la hora de decidir la conducta terapéutica. Esta preferencia va a depender del conocimiento de las tasas de erradicación y recurrencia, de la necesidad de erradicación rápida, del costo, y de los efectos adversos. [25, 26] Muchos de estos tratamientos están contraindicados en el embarazo, hay que considerar esta posibilidad y evaluar el método anticonceptivo utilizado.
 
Elección del tratamiento.
La elección del tratamiento de los condilomas vulvares va a depender de varios factores. El medico debe tener en cuenta los síntomas, el tamaño de las lesiones, la localización, número y preferencia del paciente. Pacientes que tengan síntomas obstructivos deben recibir tratamiento quirúrgico inmediato. Dado que tanto las resecciones quirúrgicas, resecciones con asa de leep, vaporización con Laser etc, requieren de experiencia en el uso de las distintas técnicas, esto debe ser tomado en cuenta al elegir una terapéutica. Insistimos en la preferencia del paciente, ya que la mayoría de las pacientes han tenido tratamientos previos y la insatisfacción por las recurrencias es habitual. [25,26]
Evaluando la satisfacción de las pacientes con los distintos tratamientos, el Imiquimod es el que tiene índices de satisfacción más altos en comparación con los tratamientos destructivos.
 
Conclusiones:
La infección genital por el virus del HPV se da predominantemente en mujeres jóvenes en etapa sexualmente activa. A pesar que la mayoría de las infecciones son transitorias, aproximadamente el 2% de las mujeres van a desarrollar condilomas genitales. Estas verrugas no son precancerosas, pero todas las pacientes con verrugas genitals son consideradas de riesgo para neoplasias cervicales, vaginales y vulvares.
Existen muchos tratamientos para los condilomas vulvares, y a pesar de que muchas pacientes pueden tener una resolución espontánea, muchas prefieren y se benefician con los tratamientos. El efecto del tratamiento sobre la trasmisión de la enfermedad, es desconocido. Tanto los tratamientos aplicados por el paciente como por el medico, pueden ser utilizados y debemos ofrecer al paciente la mayor cantidad de alternativas posibles.
El Imiquimod 5% crema, ofrece una muy buena alternativa para el manejo conservador de esta patología, ofreciendo iguales tasas de erradicación de la enfermedad con tasas de recurrencias mucho menores. Es sumamente útil en lesiones extensas en las que los tratamientos destructivos o ablativos llevarían a un gran deterioro de la normal anatomía y funcionamiento vulvar. Es bien tolerado con escasos efectos adversos, generalmente reacciones locales.
Se debe informar correctamente a los pacientes acerca del HPV, incidencia, implicancias de la infección, forma de trasmisión, tasas de recurrencias.
 
 
 
Referencias
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7 I. Silins, I. Kallings and J. Dillner, Correlates of the spread of human papillomavirus infection. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 9 (2000), pp. 953–959
8 S.K. Tyring, Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis, and host immune response. J Am Acad Dermatol 43 (2000), pp. S18–S26
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10 K.R. Beutner and S. Tyring, Human papillomavirus and human disease. Am J Med 102 (1997), pp. 9–15.
11 R. Klaes, S.M. Woerner, R. Ridder, N. Wentzensen, M. Duerst, A. Schneider et al., Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from integrated papillomavirus oncogenes. Cancer Res 59 (1999), pp. 6132–6136
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13 M. Melbye and M. Frisch, The role of human papillomaviruses in anogenital cancers. Semin Cancer Biol 8 (1998), pp. 307–313.
14 I. Arany and S.K. Tyring, Status of local cellular immunity in interferon-responsive and nonresponsive human papillomavirus-associated lesions. Sex Transm Dis 23 (1996), pp. 475–480.
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PATOLOGÍA VULVAR
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