ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

 
 
 
 
Flora vaginal residente
 

¿Se puede hablar de flora normal?
Es difícil hablar de flora vaginal normal, ya que las infecciones en general no responden a un microrganismo patógeno sino a cambios cuantitativos de la flora vaginal.
El recuento de bacterias en vagina oscila alrededor de 100.000 por ml. Dentro de estos podemos encontrar a Estreptococos, Estafilococos, Enterobacterias, Corynebacterium, Cándidas y también se acompaña de moco, agua, células exfoliadas, leucocitos, glóbulos rojos, etc.
Es decir que la flora vaginal es compleja con organismos potencialmente patógenos.
Una gran parte de la flora está compuesta por los lactobacilos que protegen del crecimiento de patógenos.

 
Es normal tener flujo vaginal?

 ¡SI! Todas las mujeres tienen flujo, la cantidad de flujo no es igual en todas. Hay mujeres con más cantidad de flujo que otras. El flujo debe ser mucoide, no debe poseer olor fétido y no debe producir síntomas como prurito y/o ardor . Este flujo varía de acuerdo a la etapa del ciclo de la mujer. En la etapa estrogénica es más abundante, filante y trasparente y en la progestacional es escaso, opaco y grueso.
El flujo tiene un olor característico, pero de ninguna manera debe tener olor a ROSAS.
Por lo tanto no se deben usar DESODORANTES INTIMOS!!
Ver medidas higiénicas

 

¿Cómo diagnosticamos un flujo patológico?

  1. Miramos la vulva para ver si hay enrojecimiento, escoriaciones, erosiones, lesiones por rascado, etc.
  1. Especuloscopía: Siempre cuando una paciente consulta por flujo debemos colocar el espéculo para observar las características del flujo.
  1. Medición del PH vaginal: Se toma secreción del fondo de saco lateral vaginal y se mide el PH con tiras reactivas. El PH normal oscila entre 4 y 4.5.

  1. Observación al M.O: Con un simple microscopio óptico se puede hacer diagnóstico de las infecciones más frecuentes.
 
 

Microbiota vaginal
La vagina está colonizada con varios microrganismos. Por varios factores puede pasar de estar colonizada (no tiene síntomas) a infectada. Varios son los factores que contribuyen a la producción de una infección.
Factores inmunológicos y sistémicos: Enfermedades oncológicas (cáncer), enfermedades autoinmunes, HIV, diabetes, etc. Todas aquellas en las que el sistema inmune se ve afectado.
Factores mecánicos: Medidas higiénicas (ver medidas higiénicas adecuadas) y sexuales inadecuadas como el uso de protectores diarios, jabones perfumados, duchas vaginales, etc.
Factores hormonales: El uso de anticonceptivos orales, los tratamientos de reemplazo hormonal, el embarazo, etc.

 
 
Infecciones micóticas (por hongos)
 

Candidiasis vulvovaginal
Las infecciones micóticas representan la primer causa de consulta en los consultorios de infecciones vulvovaginales. El 75% de las mujeres experimentan algún episodio de candidiasis a lo largo de su vida. El 90% están dadas por cándida Albicans.
La cándida forma parte de la flora vaginal. Coloniza la vagina en forma de esporos.
Una paciente colonizada puede pasar a estar infectada por cambios en el medio ambiente vaginal, inmunológicos o no inmunológicos, y por factores propios del microrganismo.  Cuando la cándida  produce infección está en forma de hifa.
Dentro de los cambios del medio ambiente vaginal no inmunológicos, están los producidos por la toma de antibióticos, y por ACO y los TRH.  Los inmunológicos, por una alteración en la respuesta inmune.(Ver Candidiasis recurrente). Los factores del microrganismo se deben a la capacidad que tiene la cándida para adherirse a las células vaginales y de cambiar su morfología, escapando de esta forma al sistema inmune.
Esto le da tiempo a la cándida para crecer y multiplicarse.

Factores de riesgo:
Medida higiénicas inadecuadas
Toma de ACO y la TRH, toma de drogas inmunosupresoras
El embarazo
Pacientes oncológicas
Diabetes
HIV
Enfermedades autoinmunes

Síntomas
El síntoma principal es el prurito.

 
También pueden consultar por ardor, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) e incluso dolor en los casos más graves. Se asocia con síntomas urinarios parecidos a un sindrome uretral, con polaquiuria, tenesmo.
 

Diagnóstico

  1. Inspección: Al exámen de la vulva se ve enrojecimiento, aveces con secreción pegada en los labios y en el introito. Esta es blanca grumosa, espesa, se parece a la ricota. En los casos más avanzados hay edema, erosiones y lesiones por rascado.
  2. Especuloscopía: se observa la característica blanca y grumosa del flujo, adherido a las paredes vaginales. El cuello está enrojecido con puntos blancos (colpitis a puntos blancos).
  3. Medición del PH: Se toma del fondo de saco lateral secreción y se mide el PH. El mismo es menor a 4, oscila entre 3 y 3.5.
  4. Observación al MO: Se coloca secreción en 2 portaobjetos a un se le agrega OHK y al otro solución fisiológica. La cándida se ven en OHK. Aparece la llamada imagen en pseudocaña  de bambú. Se ven las hifas con los esporos adheridos a su superficie. En el porta de solución fisiológica no se ve la cándida.
 
Hifa con esporos adheridos
 
Con esta metodología se hace diagnóstico de certeza de candidiasis vulvovaginal.
 

Tratamiento Local

Clotrimazol óvulos 100 mg 1 por día por 6 días.
Clotrimazol óvulo 500 mg UD.
Clotrimazol crema vag 1% 5 g ,1 por día por 7 días.

Isoconazol crema vag 1 por día por 7 días.
Isoconazol óvulo 600 mg UD.

Miconazol óvulos 100 mg diarios por 7 días.
Miconazol óvulos 200 mg diarios por 3 días.
Miconazol crema 2% 5g diarios por 7 días.

Econazol óvulos 150 mg diarios por 7 días.
               crema 1 diaria por 7 días.
Nistatina 100,000 U 1 tableta vag por 14 días

Tratamiento Oral
Fluconazol 150 mg oral UD (única dosis)
Itraconazol 200 mg 2 comp UD

 
 
 

Candidiasis Recurrente
La vulvovaginitis candidiásica es una condición frecuente de la mujer. El 75% desarrolla una candidiasis a lo largo de la vida, y el 90% son debidas a cándida albicans.
Solo el 5% de las pacientes con vulvovaginitis candidiásica desarrollan una candidiasis recurrente. (CR).

 

Esta se define como cuatro o más de cuatro episodios comprobados de candidiasis en un año.

 

La mayoría de las pacientes no presentan factores predisponentes.

Hoy se acepta que no se trata de reinfecciones durante las relaciones sexuales, ni por contaminación rectal.
Se debe a una alergia a la cándida. Si tuvieras una alergia a un perro, no te acercás a los perros y solucionado el problema, pero cuando uno tiene una alergia a algo de su propio cuerpo, la solución es un poquito más complicada.
El problema no es la cándida sino tu sistema inmune que no tolera a algo propio, por eso es que los tratamientos deben ser prolongados.

 

El tratamiento del hombre no previene la reinfección en la mujer, y no es recomendado por la mayoría de los autores.

 

Síntomas:
Los síntomas son iguales a los del episodio agudo, pero sueles ser periódicos con una frecuencia variable. Hay pacientes que presentan episodios todos los meses en general premenstruales y otras cada 2 o 3 meses.
Es característico como síntoma la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) y la exacerbación de la sintomatología luego de las mismas.

 

Diagnóstico
El cultivo en estas pacientes es fundamental para ver el tipo de cándida, y en consecuencia realizar el tratamiento correcto. El 70% de las recurrencias son por cándida Albicans y el 30% por no Albicans (Glabrata, Parapsilosis, Tropicalis, etc).

Bases para el tratamiento

  • Buscar factores predisponentes que agraven la sintomatología
  • Serología para HIV
  • Medida higiénicas adecuadas
  • Tratamiento del episodio agudo
  • Tratamiento supresivo profiláctico
  • No tratamiento de la pareja sexua
 

El tratamiento óptimo no está establecido, debe ser individualizado.
Tratamiento del episodio agudo
Clotrimazol, isoconazol, econazol en óvulos o crema vaginal, 1 aplicación diaria durante 7 o preferentemente14 días.
Tratamiento supresivo de mantenimiento
 Debe ser prolongado, por lo menos de 6 meses.  Se puede utilizar:

  1. Ketoconazol 100mg diarios por 6 meses.
  2. Itraconazol 100 mg diarios por 6 meses o  Itraconazol 400 mg UD el 5° día del ciclo por 6 meses
  3. Fluconazol 150mg semanales por 6 meses.
  4. Clotrimazol 1 óvulo 500mg  semanal por 6 meses.

Estos son los más utilizados con mejor tolerancia y eficacia

El tratamiento con Ketoconazol no es muy utilizado por la hepatotoxicidad que produce con tratamientos prolongados.
 Tanto los tratamientos locales como los orales con agentes antimicóticos, son efectivos para el tratamiento y profilaxis de la CR.
Los nuevos azoles tienen la ventaja de tener una alta potencia contra la cándida y presentar escasos efectos tóxicos sistémicos 

Recurrencias post-tratamiento
Las recurrencias son altas oscilan alrededor del 30%. Cuando una paciente presenta un nuevo episodio luego los 6 meses de tratamiento es fundamental pedir un cultivo para evaluar nuevamente el tipo de cándida.
Si es un cándida  Albicans se continúa con Fluconazol o Itraconazol en iguales dosis por 6 meses más y si es una cándida no Albicans se dan cápsulas de 600 mg de ácido Bórico por 14 días y en algunos trabajos se propone un tratamiento de mantenimiento con ácido Bórico durante 6 meses. (1 cápsula por 5 días en el mes, por 6 meses) o con Nistatina tabletas vag de 100,000 U diarias.

 
Ver Trabajo de Candidiasis Recurrente
 
 
Infecciones bacterianas
 
Vaginosis bacteriana
Sífilis
Foliculitis, forúnculos
Hidroadenitis supurativa
Bartholinitis
 
 

- Vaginosis bacteriana
Es un sindrome clínico que resulta del reemplazo de los lactobacilos por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas (Prevotella y Moviluncus), Gardnerella vaginalis y  Mycoplasma hominis. Alrededor del 50% de las pacientes con vaginosis no presentan síntomas.
¿Es el resultado del sobrecrecimiento bacteriano o una enfermedad trasmisible?
Hoy no es considerada una enfermedad de trasmisión sexual, aunque pacinetes que nunca han tenido relaciones sexuales son raramente afectadas.
Si es un sobrecrecimiento bacteriano, ¿Cúal es el detonante que altera la flora?
La causa de esta alteración en la flora vaginal es desconocida.  Pero: Se sabe que no es una condición inflamatoria pero si bien el proceso inflamatorio no es evidente, hay cambios inmunológicos dentro del epitelio.

Síntomas
La paciente con vaginosis puede presentar ardor, prurito, flujo fétido y frecuentemente molestias durante y posterior a las relaciones sexuales.

Diagnóstico

  1. Inspección: la vulva es normal generalmente no presenta enrojecimiento.
  2. Especuloscopía: Se observa el flujo grisáceo homogéneo, con burbujas de aire en su interior por la presencia  de anaerobios. En el cuello se observa una colpitis inespecífica.
  3. Medición del PH: Suele ser mayor a 4, oscila entre 5 y 5.5.
  4. Observación al MO: Al colocar OHK al 10% en uno de los portaobjetos se desprende un olor fétido característico (whiff test positivo). Las gardnerellas se ven en el porta con solución fisiológica. Clue cells o células en colador o milanesa.
 

Tratamiento:

 

Se trata solo las pacientes sintomáticas o aquellas que deban someterse a una intervención quirúrgica

 
No se recomienda el  tratamiento de la pareja sexual.
 

En la paciente embarazada se aconseja el tratamiento para evitar los riesgos de rotura prematura de membranas, parto prematuro y endometritis postparto.
Se utiliza:
- Metronidazol 500 mg 2 por día por 7 días.
- Metronidazol óvulos 1 por día por 7 días
- Clindamicina crema 2%, 1 aplicación vaginal por noche por 7 días

En la paciente embarazada:
Metronidazol 250 mg 3 veces por día por 7 días (no en el primer trimestre).
Clindamicina 300 mg 2 por día por 7 días.

El vaginosis recurrentes se recomienda como posibilidades:    
Tratamiento de la pareja sexual
Uso rutinario de preservativo  
Tratamientos más prolongados
Tratamiento profiláctico de mantenimiento.
Óvulos de lactobacilos.   
             
Hay factores todavía desconocidos que necesitan ser aclarados. Cuál es la relación entre presencia, perseverancia y erradicación de esta condición.

 
 
- Sífilis

Es una infección de trasmisión sexual producida por el Treponema Pallidum. En los últimos años dado al cambio en el comportamiento sexual de la población ha aumentado su incidencia.

 

Clínica

  • Sìfilis Primaria:
  • La lesión inicial es el chancro sifilítico. Aparece luego de las 3 o 4 semanas de la inoculación. Comienza como una pápula que luego se erosiona y culmina con una úlcera de bordes indurados e indolora. A  los 4 días aproximadamente aparece una adenopatía inguinal indolora. (ganglio en región inguinal) El chancro puede ser doloroso solo en casos de infección. Siempre se debe buscar lesiones no solo en vulva, sino en periné y región perianal. El chancro desaparece espontaneamente a las 3 o 6 semanas, pero la enfermedad permanece latente.

     
     
     
  • Sífilis secundaria
  • Entre las 6 y 8 semanas luego del chancro, dado que los Treponemas pasan a la sangre, se producen todas las manifestaciones de la enfermedad sistémica. Fiebre, malestar general, artromialgias, linfadenopatías, etc. Aparecen lesiones en palmas y plantas, son pápulas exantemáticas. En vulva aparecen los condilomas planos que son muy contagiosos. También se ven ganglios inguinales aumentados de tamaño.
    En las pacientes embarazadas el Treponema puede atravesar placenta y afectar al feto, produciendo una gran variedad de lesiones hasta la muerte. Es fundamental el diagnóstico y tratamiento temprano para evitar secuelas en
    el recién nacido.

     
    Evolución de la enfermedad
     
     

    Diagnóstico: Pruebas treponémicas: Con la lesión, se toma exámen en fresco de la secresión de la úlcera. Permite ver las espiroquetas con  microscopía de campo oscuro

     
     
     

    Serología: (extracción de sangre)
    - No treponémicas; VDRL. Se correlaciona con la activadad de la enfermedad. Puede que inicialmente de negativa, por lo que hay que repetirla semanalmente hasta que de positiva. Si persiste negativa, con lesión visible se debe realizar una biopsia de la misma.
    - Treponémicas; FTA-ABS. Persiste de por vida. Por lo que no se relaciona con la actividad de la enfermedad.

     
     
     

    Tratamiento:

    Penicilina G benzatínica 2.4 millomes de U única dosis IM
    En casos de alergia:
    Doxiciclina 100 mg VO 2 por día por 14 días
    Tetraciclina 500 mg 4 por día por 14 días       
    Ceftriaxona 1 g IM por 10 días

    En pacientes embarazadas: Desensibilizarla y tratar con Penicilina
    En pacientes HIV: Penicilina G Benzatínica por semana por 3 semanas.

     

    Manejo de las parejas sexuales:
    Tratar a  todos los contactos sexuales de los 90 dìas anteriores al diagnóstico.
    El riesgo de contagio a sus parejas  para pacientes con Sífilis Primaria son los 3 meses anteriores al diagnóstico, para la sífilis secundaria, los 6 meses anteriores y para la latente 12 meses.

     
     
    - Foliculitis y Forúnculos

    La foliculitis se produce por la infección del folículo piloso, por gérmenes de la piel como estafilococos y estreptococos. Si la infección progresa al tejido subyacente, se produce una celulitis local que se llama forúnculo.

    Factores de riesgo:
    Sudoración
    Obesidad
    Diabetes
    Enfermedades crónicas
    Depilación frecuente que suele ser el detonante.

    Clínica
    :
    Foliculitis: Son pápulas eritematosas con pústulas puntiformes en el centro de la lesión. Se puede observar la salida del pelo. Aveces se acompaña de lesiones de rascado.
    Forúnculos: Son nódulos eritematosos, indurados y generalmente dolorosos. Aveces se abren y drenan un material purulento, esto permite su curación. Son frecuentes las recidivas y la aparición de nuevas lesiones adyacentes, dando lugar a una forunculosis.

     

    Clínica:
    Foliculitis: Son pápulas eritematosas con pústulas puntiformes en el centro de la lesión. Se puede observar la salida del pelo. Aveces se acompaña de lesiones de rascado.
    Forúnculos: Son nódulos eritematosos, indurados y generalmente dolorosos. Aveces se abren y drenan un material purulento, esto permite su curación. Son frecuentes las recidivas y la aparición de nuevas lesiones adyacentes, dando lugar a una forunculosis.

    Tratamiento:
    Tópico. Se utilizan cremas con ATB de ácido fusídico o mupirocina. Si se sospecha infección por Gram negativos (uso de piletas o yacuzzi), se da Gentamina.
    Sistémico: ATB oral. (Amoxi-Clavulámico, Minociclina)

     
     
    - Hidradenitis Supurativa

    Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de etiología desconocida. Aparece luego de la pubertad y desaparece en la menopausia.
    Se produce una oclusión de las glándulas apócrinas por queratina. Estas se infectan por microrganismos como Estafilococos, Estreptococos, E. Colli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona.
    Al ear estas glándulas en dermis y celular, se forman verdaderos abscesos , que cuando se rompen se propagan a glándulas vecinas, formandose extensas áreas de supuración.  Luego se fibrosa y se forman fístulas.

    Clínica:
    Se observan mìltiples nódulos en vulva, región perineal y hasta región perianal. Hay abscesos, fístulas y áreas de cicatrices con fibrosis.
    La mayoría de los nódulos se abscedan y drenan y otros permanecen como nódulos indurados.

    Tratamiento:
    Se debe tomar material para cultivo y en base al antibiograma tratar a las pacientes con ATB orales. Localmente se utilizan antisépticos.
    Estos tratamientos suelen ser insuficientes por lo que habitualmente se recurre a tratamientos con isotretinoína o con antiandrógenos (ciproterona más etinil estradiol) para disminuír la actividad de las glándulas apócrinas.
    En algunos casos avanzados y que no responden a los tratamientos convensionales se realiza una cirugía.
    No basta con el drenaje de  los nódulos sino que consiste en la resección radical y completa de las lesiones para evitar futuras recidivas.

     
     
    - Bartholinitis Aguda

    Se da por la obstrucción del conducto de la glándula de Bartholino. Las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino se ubicadan en las paredes laterales del vestíbulo. Se abren hacia la superficie interna y posterior de los labios menores. Las glándulas vestibulares secretan un moco lubricante.
    Al taparse el conducto, se forma un quiste que si se infecta da orígen a un absceso. Los gérmenes que se observan frecuentemente son el gonococo y anaerobios.

    Síntomas
    El dolor es característico, y es mayor al aumentar el tamaño de la lesión. Se acompaña  de edema y se ve el absceso protruir en la zona vestibular. Puede drenar espontaneamente pero habitualmente requiere del drenaje del mismo.

    Tratamiento
    Se utilizan ATB y antinflamatorios orales. Drenaje del absceso y en casos de recidivas, (que son frecuentes) se realiza una cirugía ambulatoria que consiste en la marsupialización o sea la extirpación del techo del quiste o en algunos casos la quistectomía, la resección de todo el quiste.

     
     
     

    Bibliografía
    CDC Recommendations and Reports. vol 51/RR-6 .2002
    Atlas Digital de Enfermedades de la Vulva. Luis M Puig-Tintoré, Aureli Torné, Montserrat Cararach, José Palov Aymerich

     
     
    Infecciones parasitarias
     

    Trichomoniasis
    Pediculosis pubis
    Oxiuriasis

     
     

    - Trichomoniasis vaginal

     

    Infección producida por un parásito: Trichomona vaginalis. Es una de las ITS (Infecciones de Trasmisión Sexual) no virales más frecuentes en EEUU. Se asocia con la presencia de otras infecciones de trasmisión sexual.

    Factores de riesgo
    Número de parejas sexuales
    Otras ITS
    Sexo no protegido

    Trasmisión
    Sexual:
    Contacto con fómites (material contaminado por el parásito)
    Perinatal: es baja, representa solo el 5% de los nacidos

    Sìntomas:
    Prurito y / o ardor. La paciente con trichomoniasis consulta sobre todo por las molestias que causa el olor fétido del flujo

    Diagnóstico:

    1. Inspección: la vulva es normal aunque aveces puede estar eritematosa.
    2. Especuloscopía: Se observa el flujo amarillo verdoso, con burbujas de aire en su interior por la presencia  de anaerobios. El olor fètido de la secresión es caracterìstico. En el cuello se observa una colpitis en fresa. Se ve el epitelio del cuello rosado con àreas eritematosas formando màculas rojo intenso.
    3. Medición del PH: Suele ser mayor a  5.5.
    4. Observación al MO: Las trichomonas se en el porta con solución fisiológica. Hay que calentar el porta antes de llevarlo al MO para que las trichomonas se muevan por todo el preparado, en caso contrario se enquistan y no se ven.

    Tratamiento
    El parásito causa una inflamación local que aumenta la suceptibilidad de adquirir el virus del HIV.

     

    El tratamiento es de PAREJA, debiendo mantener sexo protegido hasta que culmine el tratamiento y desaparezcan los síntomas.

     

    Metronidazol 2 gr UD
    Tratamiento alternativo:
    Metronidazol 500 mg 2 por día por 7 días.
    En casos de recurrencia se da  Metronidazol 500 mg 2 por día por 7 días
                                                   Metronidazol 2 gr diarios por 3 a 5 días.

     
     
    - Pediculosis pubis
     

    Infección producida por un insecto el Phthirius pubis comunmente llamado “ladilla. Asienta sobre el vello del pubis y se trasmite por vìa sexaul. El parásito pica la piel de la región pilosa vulvar. La hembra deposita los huevos (liendres) en la base de los vellos pubianos.

    Clínica:
    El prurito es el síntoma característico y a veces se acompaña de lesiones de rascado.

    Diagnóstico:
    Se ven los paràsitos y las liendres a simple vista o con la ayuda de una lupa o colposcopio.

    Tratamiento:
    Se debe lavar la región del pubis con champú de Lindano al 1%, dejar actuar 5 minutos y luego lavar con abundante agua. Repetir al día siguiente y después de 10 días para asegurarse la erradicaciòn completa  por si quedaron liendres vivas.
    No utilizar en niños pequeños, ni en embarazadas
    Como alternativa se puede utilizar Permetrina al 0,3%.

     
     

    - Oxiuriasis

     

    Infección producida por un nematelminto llamadoEnterobius Vermicularis. La infección se produce en el intestino delgado, ciego e intestino grueso. Los oxiurus migran al recto y de noche depositan sus huevos en el ano. A través del rascado vuelan a la boca del huesped.

    Clínica:
    Afecta frecuentemente a niños. Produce prurito en ano y también vagina y vulva.

    Diagnóstico:
    Observación de los oxiurus en excremantos o mediante la colocación de cinta adhesina en la región anal se pueden ver los huevos de oxiurus.

    Tratamiento:
    Mebendazol oral en única dosis.

     
     
    Infecciones Virales
     

    Virus del Papiloma Humano (HPV)
    Herpes (HSV)
    Molusco contagioso

     
     
    - Infección por HPV (Human Papilloma Virus)
     
     

    El virus del HPV pertenece a la flia de los Papovaviridae. Es una de las infecciones de trasmisión sexual (ITS) más frecuentes. Se estima que el 75% de la población en EEUU ha tenido o tiene una infección por HPV.
    El período de incubación suele ser de 6 meses o menos, aunque en algunos casos trascurren años desde su exposición.

     

     
     

    El contagio se produce mayormente por vía sexual. Pero también puede propagarse através de fómites, autoinocolación o por vía perinatal. El contagio através de fómites, quiere decir material contaminado por el virus, poe eso recomendamos que el uso de las mallas, ropa interior y toallas de bidet sean de uso personal.

     

    No se contagia en baños, ni piletas, ni por compartir una habitación con personas que tengan el virus.

     

    Más del 90% de la trasmisión se da por vía sexual. El virus penetra por heridas microscópicas durante el coito.

    Factores de riesgo
    Los factores de riesgo para la infección son el número de parejas sexuales de la mujer y el número de compañeras sexuales que ha tenido su pareja .Otros factores son: inicio de relaciones sexuales a edad temprano, otras ITS.

     
    Parejas sexuales
    No usar preservativo
    Inicio temprano de relaciones
    Otras infecciones de trasmisión sexual
     

    ¿Cómo debés usar correctamente el preservativo?

    • Guardar en lugar fresco.
    • Abrir el envoltorio con la mano, no con los dientes
    • No probarlo previamente.
    • No esperar tener deseos de eyacular para colocarlo.
    • No utilizar con aceites, vaselina, manteca,etc porque pueden romperlo.
    • Retirar rapidamente luego de la eyaculación.
     

    Tené en cuenta que es el ÚNICO método para impedir el contagio de infecciones de trasmisión sexual. SOBRETODO SIDA.

     

    Tipos virales
    Se conocen alrededor de 100 tipos diferentes de HPV, se agrupan según el riesgo relativo de cáncer que producen. Las verrugas genitales se asosian en la mayoría de las ocasiones, más de 90%, a los tipos de bajo riesgo oncológico (HPV 6, 11). Los tipos 16 y 18 que son de alto riesgo, se han implicado fuertemente en los cánceres de cuello y anogenital.

     
     

    Replicación viral, patogenia de la enfermedad.

     
     
     

    El virus penetra en las células basales del epitelio. Se localizan dentro del núcleo por lo que escapan a la detección por el sistema inmune. Comienzan a replicarse en los estratos basales del epitelio. Pero es en  las capas más superficiales donde se produce el ensable  de las partículas virales.
    Estas células, se aplanan, secan y finalmente descaman.
     Los virus son elimanados y pueden infectar epitelios vecinos o de un nuevo huesped.

    Evolución de las lesiones
    Las lesiones pueden permanecer estables, desaparecer espontaneamente o progresar a lesiones de mayor riesgo. Esto dependerá del sistema inmune de la paciente. En aquellas con un sistema inmune competente, el 90% limpian la infección en el término de 2 años. Solo una minoría persiste y otros se reinfectan por otros tipos virales.
    En pacientes inmunocomprometidos existe mayor riesgo de progresión.
    La persistencia de las lesiones es un factor de riesgo para la progresión.
    Otros son el hábito de fumar, otras ITS y causas de inmunodepresión como pacientes trasplantadas, oncológicas, embarazo, enfermedades autoinmunes, etc.

    Progresión al carcinoma
    ¿Cómo hace el HPV para producir la transformación al carcinoma?
    Las oncoproteínas del HPV, E6 y E7, inducen la proliferación celular. Normalmente cuando se producen alteraciones en el ADN, el P53, llamado el guardián del genoma, pone en reposo a la celula, permitiendo que las enzimas (Ez) reparadoras del ADN, reparen los daños celulares de manera que no pasen a generaciones futuras. El HPV inactiva al P 53 por lo que las enzimas reparadoras no pueden actuar y las mutaciones se van acumulando. Se necesita tiempo para la transformación al carcinoma. El factor tiempo es fundamental en la génesis del carcinoma.

    ¿Porqué las verrugas no progresan al carcinoma?
    El HPV 6 y 11 que son los responsables de la génesis de la mayor parte de los condilomas de genitales externos(verrugas), tienen poca afinidad por el P 53, por lo tanto no lo inactivan. De esta manera las Ez reparadoras actuan impidiendo la acumulación de mutaciones con la consiguiente progresión.

     
     

    HPV y carcinoma
    A diferencia de lo que ocurre en cuello, la mayor parte de los carcinomas de vulva son HPV negativos.
    Así como el HPV es un cofactor fundamental para la génesis del ca de cuello, no lo es para el Ca de vulva, la mayoría se relacionan a los denominados Trastornos Epiteliales no Neoplásicos vulvares: Líquen escleroso y/o Hiperplasia epitelial. Es importante que sepas que:

     

    El 99,9% de los ca de cuello tienen HPV, pero la mayoría de las pacientes con HPV nunca tendrán un cáncer de cuello. El cáncer es resultado de una infección persistente.

     

    Las verrugas en vulva son benignas.

     

    Características de las lesiones
    La infección viral puede afectar cualquier cualquier región de los genitales masculinos y femeninos, incluída la zona perineal, perianal y piel circundante.
    La lesión más frecuente en vulva son los condilomas acuminados (verrugas). Pueden ser únicas o múltiples, pigmentadas o de color natural. Se parecen a pequeños coliflores a veces blancos, otras veces pigmentados y otras rosados. Son varias papilas juntas con una única base de implantación (como en dedo de guante).

     

    Múltiples papilas con una única base de implantación                                                      

     

    Las pacientes inmunocomprometidas pueden presentar lesiones muy extensas comprometiendo toda la vulva, región perineal e incluso perianal.

    Diagnóstico

    1. Inspección: Las lesiones condilomatosas se ven a simple vista. Siempre se debe observar la vulva, periné y región perianal con luz natural y a ojo desnudo, luego se puede utilizar una buena fuente de luz.
    2. Vulvoscopía: Consiste en pintar toda la región vulvar con ácido acético al 5% y luego observar la piel, mucosa y semimucosa con el colposcopio. Este es un método de diagnóstico empleado para observar o poner de manifiesto lesiones subclínicas de el cuello uterino.

    Se define a la vulvoscopía como el exámen colposcópico de la vulva luego de la aplicación de ac. Acético.
    Siempre fue  considerado un procedimiento fundamental para el diagnóstico de la patología vulvar. Durante mucho tiempo se  traspasó el conocimiento colposcópico y técnica colposcópica  del cuello a la vulva, pensando que como sucede en el cervix, la colposcopía de la vulva sería esencial para el diagnóstico de la Neoplasia Intraepitelial Vulvar y de las lesiones subclínicas de HPV. Sin embargo los tejidos son diferentes. La vulva está cubierta por tejido cutáneo, epitelio estratificado escamoso, con altos grados de queratinización y pigmentación, por lo que el patrón vascular es menos visible. No existe una zona de transformación, que representa en cuello, la zona de mayor riesgo oncológico. Existe una comparación comprensible pero incorrecta entre cuello y vulva.
    Ester Weisfogel  remarco de la vulva, "A pesar de que el área en cuestión es genital, el tejido es piel."
    Deberíamos utilizar clasificaciones y procedimientos diagnósticos como los existentes para la piel de otros sectores.

    1. Ac Acético y Collin test:
      La tinción de la vulva con ac acético es común en pacientes sanas sin síntomas vulvares, por lo que no puede ser usado como método diagnóstico para el VIN.
      Colins test, tiene baja especificidad y sensibilidad.por lo que pierde relevancia diagnóstica. El azul de Toluidina es captado por los núcleos celulares. En áreas de hiperqueratosis al colorante no es captado (falsos negativos) y en erosiones y úlceras es captado (falsos positivos)
     

    La inspección minuciosa de la vulva realizada por un especialista en patología vulvar, es suficiente para realizar diagnóstico de la mayoría de la patología de la vulva.

     

    El colposcopio es útil como lupa de aumento para diferenciar micropapilomatosis fisiológicas, melanosis, algunos nevos etc.
    De esta forma se evitarían biopsias innecesarias y mejoraríamos el cuidado de pacientes que llegan a nuestros consultorios.

    1.   Biopsia: No todas las lesiones condilomatosas deben ser biopsiadas.
      Pero sí todos aquellos que asientan sobre zonas pigmentadas o leucoplásicas, los que persisten luego del tratamiento o las lesiones en pacientes inmunodeprimidas.
      La biopsia es un  procedimiento rápido, fácil de realizar y bien tolerado por las pacientes.
      Se realiza en forma ambulatoria.
     

    Técnica para la biopsia:

    1. Anestesia local con xylocaína jalea.
    2. Anestesia con xylocaína al 2 %
      con aguja mosquito
    1. Biopsia con tijera, punch dermatológico, bisturí, Pinza de biopsia cervical 
    1. Hemostasia con percloruro de hierro, o solución de Monsell.
    1. Colocación en un mapa vulvar.
     
     
     
    1. Tipificación viral: poco aporta para los condilomas vulvares. Más del  90% son HPV 6 u 11
     

    Diagnóstico diferencial:
    Quistes sebáceos.
    Molusco contagioso.
    Nevos.
    Queratosis seborreica.
    Micropapilomatosis vulvar fisiológica.

          

    Son múltiples papilas una al lado de la otra, cada una con una única base de implantación. Suelen ser simétricas y bilaterales.

    Papilas cada una con su base

     
    Pólipos fibroepiteliales (Estos son fácilmente confundidos con los condilomas virales. Es importante hacer diagnóstico diferencial, ya que estos no requieren tratamiento.)
     

    Tratamiento
    ¿Por qué se tratan, sino representan un riesgo para la vida de la paciente?
    Se tratan por:

    Consideraciones estéticas.
    Aspectos sicosociales.
    Disminuir la carga viral. (Cortar la cadena de contagio)
    Restablecer el normal funcionamiento.
    Disminuir los síntomas.
    Tipos de tratamientos

    • Agentes citotóxicos:
      • Podofilina
      • Podofilotoxina
      • Acido tricloroacético
      • 5-Fluoracilo
    • Inmunomoduladores:
      • Interferón
      • Imiquimod
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Críoterapia
      • LEEP
      • Laser
      • Resecciones quirúrgicas
     
    A) Agentes citotóxicos
    Podofilina:
    1 ó 2 aplicaciones por semana
    Contraindicado en el embarazo
    Aplicado por el médico
    No utilizado por la rápida degradación de lignanos biológicamente activos a isómeros inactivos que pueden actuar como mutagénicos.
    Tasa de eliminación: 40-80%.

    Podofilotoxina: (Podofilox) solución 0,5% o gel 0,15%.
    Aplicada por el paciente
    2 veces por día, 3 veces por semana por 1 mes
    Contraindicada en el embarazo
    Tasa de eliminación: 40-88%. Lesiones mucosas 75%. General: 45%. Recidivas 35%.
    Efectos adversos: 50% presentan reacciones locales (irritación, ardor, erosiones).

    Acido Tricloroacético:
    1 aplicación por semana durante 4 semanas al 90%.
    Se puede utilizar durante el embarazo.
    En lesiones mucosas pequeñas, los condilomas queratinizados o lesiones cutáneas raramente desaparecen completamente.
    Tratamiento médico 4 aplicaciones. Si no responde utilizar otro método.
    Tasa de eliminación: 70-80%.

    5-Fluoracilo: 20 grs. 3 veces por semana durante 4-6 semanas.
    El resto de la piel o mucosa debe protegerse con óxido de zinc u otros preparados para prevenir la dermatitis por contacto.
    Los efectos adversos son semejantes a los producidos por el Podofilex.
    Tasa de eliminación: 50% para vagina; 30% mucosa vulvar y 10% piel vulvar. Recidiva: 35%.

    B) Inmunomodeladores
    Interferones:
    Tópico: gel aplicado por el paciente.
    Intralesional: infiltrar la lesión por su base
    Parenteral: es la más utilizada. INF alfa 2 a:1-5 millones Unidades 3veces al día por 4 semanas.
    Contraindicado en: embarazo, cirrosis, enfermedades autoinmunes, depresión, leucopenia, trombocitopenia, transplante de órganos.
    Parenteral:
    - IFN alfa 2a: 1-5 millones Unidades  3 veces por día durante 1 mes. No tenemos resultados
    - IFN alfa: 2 millones de Unidades por día durante 7 días. 1 mes de descanso y repetir 2/3 ciclos.
    Tasa de eliminación: 60% de los condilomas múltiples y diseminados.
    Utilizar para las enfermedad recalcitrante.
    Utilizar como coadyuvante luego de resecciones quirúrgicas (leep-laser) local, intralesional o parenteral (alfa 2 a 1,5 millones Unidades/día por 5 días con un mes de descanso y repetir hasta 3 ciclos).
    Disminuye la tasa de recurrencia luego de la ablación en 50-60%.

    Imiquimod:
    Nuevas propuestas para el tratamiento de las verrugas genitales
    Unico tratamiento que estimula las defensas del paciente para luchar contra la infección viral.


    Mecanismo de acción del Imiquimod

    El imiquimod se une a los macrófagos estimulando la liberación de IF (interferón) alfa, que actúa sobre las células infectadas llevando las partículas virales del núcleo a la membrana celular y también estimula a los Linf T helper. Estos liberan ciertas interleuquinas que activan a los L citotóxicos que destruirán a las células infectadas por el virus.

    Es aplicado por el paciente. Permite conservar la anatomía y función de la vulva
    Lo puede indicar el ginecólogo general.
    Se usa 3 veces por semana en horario nocturno durante 16 semanas o hasta que desaparezcan las lesiones. 
    Efectos adversos solo locales: eritema, y en algunos casos erosiones, edema.
    Tasa de eliminación: 77%. Tasa de recidiva: 10-13%.
    Presenta menor tasas de recidivas que otros métodos ya que deja memoria inmunológica al estimular el sistema inmune.

    Dado que los condilomas afectan a una población de mujeres muy jóvenes, el uso de imiquimod nos permite conservar la normal anatomía y función de la vulva, con recidivas después del tratamiento menores que con otras modalidades terapéuticas.

      

    C) Tratamientos ablativos / destructivos:
    Críocirugía: 1 ó 2 veces por semana.
    Efectos adversos: edemas, dolor, úlceras.
    Tasa de eliminación: 90%
    Para lesiones extensas se necesitan varias aplicaciones (4).
    Se utiliza en el embarazo.

    LEEP:
    Anestesia local. En lesiones muy extensas anestesia general.
    Efectos adversos: vitiligo, escara, queloides, pero en muy baja frecuencia.
    Tasa de eliminación: todas las lesiones son eliminadas. 20-30% desarrollan lesiones en los bordes o en sitios alejados.
    Menor costo que el laser.
    Indicaciones post escisión de vulva:

      Lavajes con antisépticos locales 2 veces por día.
      Secar con secador de cabello y aplicar crema cicatrizante más xilocaína gel.
      En resecciones extensas utilizar bolsas de hielo.
      Control en 15 días.

    Láser de CO2:
    Anestesia local o general.
    Profundidad: 2mm. En piel y 1 mm. En mucosa.
    Complicación: infección (rara).
    Tasa de eliminación: 98%, pero de recidiva: 30-80%.
    Ventajas:
    - Excelente control de la profundidad y buena cicatrización.
    - Es mejor para lesiones muy extensas.
    - Lesiones perianales, clitorideas y uretrales.
    - Lesiones multicéntricas (vagina, cuello, vulva).

              

    Tratamientos futuros: Ver Vacunas en Novedades
    A) Vacunas profilácticas:
    La sustancia inmunogénica usada es una partícula afín al virus (PAV), que se sintetiza in vitro. Es altamente antigénica, pero no cancerígena.

    B) Vacunas terapéuticas:
    Se especula que una vacuna polivalente dirigida contra los subtipos 16- 18- 45- y 56, podría prevenir el 70% de los Cánceres de cuello uterino.       

     
     

    Bibliografía
    Human Papilloma virus infection. A clinical atlas. Gross/Barrasso1997
    Slade HB, Owens ML, Tomai MA, Miller RL. Imiquimod, 5% cream (Aldara TM) Exp. Opin1998 Invest.Drugs;7(3): 437-449
    Arany I, Tyring SK, et al. Enhancement of the innate and cellular immune response in patients with genital warts treated with topical imiquimod cream 5%. Antiviral Res 1999;43(1): 55-63

     
     
    - Infección por Herpes virus (HSV)

    Representa una de las 3 causas de consulta más frecuente en los consultorios de ITS (Infecciones de Trasmisión Sexual)
    Se estima que la prevalencia en países desarrollados es de alrededor del 20%.
    Dos serotipos fueron identificados: HSV-1 y HSV-2. La mayoría de las recurrencias son debidas al HSV-2.
    Gran parte de los pacientes infectados, no reconocen la infección porque se presenta en forma atípica, por fallas del médico en el momento del diagnóstico o por que el paciente confunde los síntomas y se automedica.

    Infección inicial.

    • Primaria: Cuando no han tenido contacto con ninguno de los 2 serotipos de HSV(HSV1 Y 2 negativos)
    • Secundaria; Cuando tuvieron contacto con el HSV1 pero no con el HSV2 (frecuente en pacientes con herpes bucal)

    Los síntomas son más severos y de mayor duración (de 1 a 3 semanas), presentan dolor y ardor importante en región de lesiones. Suelen acompañarse de síntomas generales como fiebre y decaimiento general.
    Las lesiones suelen ser bilaterales y extensas, aparecen como vesículas que forman ramilletes, luego pasan a ser pústulas, se rompen dejando verdaderas úlceras, que son muy dolorosas. Luego se forman las costras.

     

    Vesículas formando un ramillete     Las vesículas se rompen   Confluyen y se forma la úlcera

     

    Infección recurrente:
    Comienzan con un prodromo, caracterizado por una sensación de hormigueo, cosquilleo o prurito en la zona afectada. Esto indica el comienzo de una nueva aparición.
    Las lesiones aparecen en la misma localización pero son menos dolorosas, en menor número y duran menos (alrededor de 6 días). Comienzan como vesículas que se rompen dejando úlceras que luego cicatrizan con costras.

     

    Diagnóstico:
    Según el CDC el diagnóstico siempre debe confirmarse con test de laboratorio en todos los casos. Test virológicos: Se toma cultivo de la lesión raspando la base con un bisturí, es útil en casos de tener vesículas. Se destechan las mismas y se envía el material a laboratorio para cultivo. No debe realizarse cuando las lesiones están curando. En general cuando llegan a la consulta ya es tarde para hacer este estudio, porque ya las vesículas desaparecieron.
    Test serológicos: Serología tipo específica. Como la mayoría de las infecciones genitales son por HSV 2, una serología positiva para anticuerpos HSV 2 confirma el diagnóstico de infección anogenital, pero la presencia solo de anticuerpos HSV1 no permite distinguir entre infección anogenital de orolabial..
    En nuestro país dado que todos estos test son muy caros, el diagnóstico es clínico. En casos especiales, cuando hay dudas en el diagnóstico, se pueden pedir; ej: inmunodeprimidos, HIV, embarazadas.

    Diagnóstico diferencial:
    Sífilis
    Enfermedad de Hailey-Hailey
    Enfermedad de Bechet
    Penfigoide cicatrizal
    Úlceras medicamentosas

     
     
     
     
     
     
     

    Conducta frente a una úlcera
    Manipular con guantes
    Pedir serología para HIV y VDRL
    Opcional: Cultivo para HSV -  Campo oscuro

     
     

    Bibliografía
    Engelkens HJ, Stolz E. Genital ulcer disease. Int J Dermatol 1993; 32(3): 169-81
    Rosen T, Brown TJ. Genital ulcers. Evaluation and treatment. Dermatol. Clin.1998;16(4): 673-85

     
     
    - Infección por Molusco contagioso

    La infección viral por moluscos aumentó en incidencia en los últimos años.
    Se contagia por vía sexual, aunque no es la única manera de adquirir el virus. Se trasmite através de fómites y por eso es frecuente en niños.
    No siempre el compañero sexual presenta la infección.
    El período de incubación oscila entre 2 y 4 semanas.

    Clínica
    Se ven como pápulas rosadas o color piel con una umbilicación central. Es frecuente en la zona inguinal, pubiana, glútea y también en toda la vulva.
     

    Tratamiento:

    Infección inicial
    Debe comenzar lo antes posible, cuando las lesiones están todavía húmedas.
    Acyclovir 400 mg 3 veces por día por 7 a 10 días
    Acyclovir  200 mg 5 veces por día por 7 a 10 días
    Acyclovir 800 mg 2 por día por 7 a 10 días
    Valacyclovir 1 g 2 veces por día por 7 a 10 días
    El tratamiento puede extenderse por más de 10 días en casos de no resolución de las lesiones.
    El tratamiento local no acyclovir no demostró ser efectivo por lo que no es recomendado por la ISSVD            (Iternational Society for the Study of Vulvovaginal Disease)

    Infección recurrente
    Tratamiento de un nuevo episodio, en casos de recurrencias aisladas con mínimo impacto en la calidad de vida. Se da: Acyclovir 200 mg 5 por día por 5 días
                                           Acyclovir 400 mg 3 por día por 5 días
                                           Acyclovir 800 mg 2 por día por 5 días
                                           Valacyclovir 1 g por día por 5 días
    Tratamiento supresivo: Cuando aparecen 6 o más episodios en un año, cuando afecta la calidad de vida o en casos de necesidad de disminuír el riesgo de trasmisión.
    Acyclovir 400 mg 2 por día
    Valacyclovir 1 g diario
    El tratamiento debe ser prolongado de por lo menos 1 año.

     

    No deberían mantener relaciones sexuales desde la aparición del prodromo hasta la desaparición completa de las lesiones.

     

    El preservativo, puede reducir el riesgo de trasmisión siempre que todas las áreas afectadas estén cubiertas por el mismo.
    Deben saber que las recurrencias son muy frecuentes. El tratamiento debe comenzarse lo antes posible (Pródromo). Cuando sientas que está por aparecer debés colocarte hielo en la zona afectada durante unos 15 minutos y comenzar con el tartamiento oral lo antes posible.
    Tenés que tener una receta sin fecha para poder comprarlo y tomarlo antes de la consulta (si hay demora en los turnos, posiblemente pierdas el momento adecuado para comenzar el tratamiento, que es cuando las lesiones están todavía húmedas).
    Las parejas sexuales deben ser informadas de que pueden estar infectadas aún sin tener lesiones o síntomas.
    Si quedaras embarazada deberías informar a tu obstetra que has tenido la infección, para un mejor control durante el embarazo.
    Pacientes embarazadas y no infectadas deben evitar mantener sexo en el último trimestre con parejas que hayan tenido la infección y evitar el contacto con el virus HSV1 durante el sexo oral.

     
     

    Bibliografía
    Engelkens HJ, Stolz E. Genital ulcer disease. Int J Dermatol 1993; 32(3): 169-81
    Rosen T, Brown TJ. Genital ulcers. Evaluation and treatment. Dermatol. Clin.1998;16(4): 673-85

     
     
    - Infección por Molusco contagioso
     

    La infección viral por moluscos aumentó en incidencia en los últimos años.
    Se contagia por vía sexual, aunque no es la única manera de adquirir el virus. Se trasmite através de fómites (material contaminado), através del rascado y por eso es frecuente en niños.
    No siempre el compañero sexual presenta la infección.
    El período de incubación oscila entre 2 y 4 semanas.

    Clínica
    Se ven como pápulas rosadas o color piel con una umbilicación central. Es frecuente en la zona inguinal, pubiana, glútea y también en toda la vulva.

     
    Son como granitos de color rosa o piel aveces se ve una umbilicación central
     

    Síntomas:
    El prurito es el síntoma característico, lleva al rascado de las lesiones con la consiguiente diseminación del virus. Algunas pacientes son asintomáticas.

    Tratamiento:
    Suelen desaparecer espontaneamente sobre todo en niños, por lo que se puede esperar que esto ocurra. En caso de adultos, se aconseja la resección completa de las lesiones para evitar el autocontagio y el contagio a otras personas.
    Se están utilizando drogas inmunomodeladoras como el imiquimod crema al 5%, con buenos resultados. Se utiliza en igual dosis que para los condilomas acuminados.

     
     

    PATOLOGÍA VULVAR
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