ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

  1. Mujer climatérica.
 

Climaterio: Es una etapa de transición entre la vida reproductiva y la no reproductiva.
                  Durante esta etapa se produce la menopausia.
Menopausia: Es el cese de las menstruaciones.

Esta representa una etapa NORMAL dentro de la vida de la mujer. Es fundamental que los médicos acompañemos a las pacientes y no las enfermemos.

 

Síntomas

  • Alteraciones menstruales.
  • Sofocos.
  • Irritabilidad, insomnio.
  • Síntomas vaginales y urinarios.
  • Disminución o falta de deseo sexual.
  • Alteraciones metabólicas.
 

Controles oncológicos.

  • A. PAP y colposcopía anual.
  • B. Examen ginecológico y mamario anual.
  • C. Mamografía anual.
  • D. ¿ECO pelviana?
  • E. ¿Densitometría ósea?
 

El  PAP es una técnica por la cual se extraen células del cuello uterino para mirarlas al microscopio y así detectar precozmente lesiones cervicales. Sirve para pesquisa de la neoplasia cervical.
Gracias a esta técnica se disminuyó la incidencia del cáncer de cuello notablemente.

PAP: se coloca el espéculo y se toma flujo del cuello para pezquisar un posible cáncer.

 
 

Colposcopía: consiste en mirar el cuello con un colposcopio y detectar lesiones que no se ven a simple vista. Es como una lupa de aumento

 

Indicaciones para la correcta toma de la muestra.

 
1- Abstinencia sexual 48 hs previas a la toma.
2- No realizar duchas vaginales.
3- No utilizar cremas, geles ni óvulos vaginales 48 hs previas a la toma.
 

No deben realizar el PAP:

  1. Mujeres vírgenes.
  2. Mujeres mayores de 70 años con dos PAP anteriores normales.
  3. Pacientes histerectomizadas (sin útero) por causas benignas.

Mitos:
-Me tengo que hacer el PAP igual aunque sea virgen.
-El PAP me dio bien  ¿Porqué no salió mi problema de ovario?
El PAP sirve solo para detectar alteraciones en el cuello y no para detectar patología de endometrio o de ovarios.
-Ya no tengo que hacerlo porque hace dos años que no tengo relaciones sexuales.
Una vez iniciada la vida sexual, los PAP deben realizarse anualmente.

La colposcopía: Consiste en observar el cuello con una óptica de gran aumento.
 El PAP y la colposcopía se complementan.
 En nuestro país se realizan en forma simultánea

 

Examen mamario y mamografía: 
Se recomienda realizar el autoexamen mamario postmenstrual.
El examen por un ginecólogo debe realizarse una vez por año.
Toda mujer debe realizar una mamografía anualmente apartir de los 40 años.
En caso de tener antecedentes familiares de cáncer de mama comienzan con mamagrafías apartir de los 35 años.

Mitos:
-“Si me hago una mamografía anual puedo tener un cáncer por la cantidad de rayos.”
La cantidad de radiación es bajísima y no existe tal riesgo.
-“Si el examen mamario es normal ¿Porqué tengo que hacerme una mamografía?”
La mamografía permite detectar lesiones que no se palpan.
-“Me quiero hacer una ecografía en vez de una mamografía.”
En la ecografía no se ven determinadas lesiones que si aparecen en la mamografía (microcalcificaciones). 
-“Tengo 21 años y nunca me pidieron una mamografía.”
No es necesario a esa edad, si se palpa alguna dureza se solicita una ecografía.
-“Tengo mayor riesgo de cáncer porque me dijeron que tengo displasia mamaria”
La displasia no aumenta el riesgo de cáncer.
-“Tengo ganglios axilares ¿Tendré un cáncer?
La mayoría de los ganglios obedecen a procesos inflamatorios.

 

Examen ginecológico.
Se realiza el examen ginecológico una vez por año.
La ecografía ginecológica no se pide de rutina. ¿Cuándo se solicita?

  1. Cuando en el examen se palpa alguna masa pelviana o aumento del tamaño uterino.
  2. Cuando existen pérdidas hemáticas fuera del período menstrual normal.
 

Mamografía

¿Porqué?
I. Es el único método eficaz para detectar precozmente el CA de mama.

¿Cuándo?
II. Una vez por año.

¿Cómo?
III. Se realiza una toma de frente y otra de perfil (en esta toma se incluye la prolongación axilar).

 

ECO mamaria.
¿Cuándo?
Si aparece en la mamografía una imagen que se desea conocer si es sólida o íquida.
Este estudio complementa a la mamografía, no lo reemplaza.

ECO pelviana.
¿Cuándo?
Si en el examen ginecológico se palpan masas o aumento del tamaño del útero u ovarios.
Si existen perdidas hemáticas fuera del período menstrual normal.
Si aparecen sangrados en las pacientes menopáusicas.
No se utiliza como rutina, ni para pesquisa del cáncer de ovario.

Durante esta etapa debemos:

  • Mejorar la sintomatología.
  • Prevenir la osteoporosis.
  • Prevenir la enfermedad cardiovascular.
 

Osteoporosis.

Es la disminución de la masa ósea que hace que el hueso sea más débil y frágil.
Durante la menopausia el déficit de estrógenos hace que se destruya más hueso del que se forma.

 
 

Prevención de la osteoporosis:
Debe comenzar desde la niñez-adolescencia.

  • Dieta rica en calcio.
  • Ejercicio físico.
  • Contacto con el sol que permite metabolizar la vitamina D.
  • No fumar.
  • No tomar alcohol.
  • No ingerir demasiado café.
 

Enfermedad cardiovascular

El infarto de miocardio es más frecuente en hombres que en mujeres antes de los 50 años.
Con el déficit hormonal de la menopausia esto se invierte.

Factores de riesgo cardiovascular:

  • HTA (hipertensión arterial).
  • Obesidad.
  • Sedentarismo.
  • Colesterol elevado.
  • Tabaco.
  • Stress.

Prevención:

NO
 
 

Cigarrillo - Alcohol - Sedentarismo - Café

 
SI
 

Dieta adecuada - Contacto con el sol - Ejercicio físico

 
 

Tratamiento hormonal de reemplazo
¿Será necesario?
¿Por cuánto tiempo?
Estas son algunas de las preguntas que nos hacen las pacientes.

El tratamiento de reemplazo es un traje a medida. Hay que evaluar riesgos y beneficios en cada paciente.

¿Quiénes serían candidatas a recibir el tratamiento?

  • Pacientes con síntomas menopáusicos.
  • Pacientes con elevado riesgo cardiovascular.
  • Pacientes con riesgo de osteoporosis.
  • Pacientes que así lo deseen.
 

¿En quiénes estaría contraindicado el tratamiento hormonal?

  • Pacientes con cáncer de mama.
  • Pacientes con cáncer de endometrio.
  • Pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica.
  • Pacientes con hepatopatías activas.
   
  • Contraindicación relativa:  Pacientes con antecedentes de cáncer de mama en familiar de primer grado.
 

Miedos

  • A tener cáncer de mama por las hormonas.
  • A aumentar de peso.
  • A la aparición de vello.
  • A volver a menstruar.
  • A poder quedar embarazada.
 
 

2. Patología vulvar en la menopausia.

Importante

 
  • Mirar la vulva periodicamente permite familiarizarse con la anatomía normal y detectar rapidamente culaquier cambio en ella.
  • Ante cualquier síntoma o lesión vulvar consultá a tu ginecólogo.
  • Ante la persistencia de síntomas luego del tratamiento, consultá nuevamente.
 

El inicio de la declinación funcional ovárica es variable en cada mujer. A lo largo de los años la edad de la menopausia se ha ido alargando; y en la actualidad ronda los 50 años.
El climaterio comienza unos 5 años antes, por lo tanto consideramos que desde los 45 años empiezan a verse los síntomas del descenso hormonal.
Estos síntomas son variables y este descenso afecta en gran medida a la región vulvovaginal.
Después de la menopausia se observa una alteración del aparato genital que se manifiesta por la involución (con mayor o menor resorción de tejido graso), de los labios mayores, menores y del clítoris. Hay alteraciones del vello pubiano, con menor pilosidad y decoloración de los mismos. La vagina sufre cambios importantes; se estrecha el introito, se reduce en tamaño, se atrofia el epitelio y la mucosa se muestra seca y brillante. La sequedad vaginal es la causa de consulta mas frecuente durante la menopausia.

 

Patología vulvar.  

La paciente menopáusica puede presentar una amplia gama de vulvopatías:

  1. Patología benigna: Vulvitis atrófica, vulvitis urinosa (en pacientes con incontinencia de orina), eczemas de contacto, infecciones vulvovaginales y trastornos epiteliales no neoplásicos de la vulva (liquen escleroso, hiperplasia epitelial y otras dermatosis).
  1. Patología premaligna: Neoplasias intraepiteliales vulvares escamosas (VIN1, VIN2 y VIN3) y las no escamosas (enfermedad de Paget vulvar y melanoma in situ).
  1. Patología maligna: Carcinoma vulvar, Melanoma, Ca de glándula de Bartholino, Tumores metastásicos, etc
 
Requisitos para el correcto diagnóstico y tratamiento
  • Empleo de una técnica semiológica.
  • Conocimiento suficiente de las enfermedades vulvares puras y de aquellas generales que pueden afectar la vulva.
  • Rapidez en efectuar biopsias diagnósticas.
  • Educar a las pacientes en la jerarquización de los síntomas, la premura en la consulta y la necesidad del examen médico.
 
Metodología diagnóstica en patología vulvar
  1. Anamnesis:
    Antecedentes de ETS, de patología del TGI, enf. generales, estados de inmunosupresión, hábitos higiénicos.

  2. Inspección:
    - A ojo desnudo y luz panorámica: Coloración, trofismo, lesiones macroscópicas, examen de piel y mucosa bucal, examen de vagina, cuello, palpación de genitales internos y de ganglios inguinocrurales.
    - VuLvoscopía: Las lesiones se ven a simple vista. No se utiliza la vulvoscopíade rutina.
  1. Citología:
    Poco utilizada en patología vulvar, ya que el material obtenido no es apto para el diagnóstico. Sin embargo algunos autores lo utilizan.
  1. Prueba de Richard Collins:
    Azul de toluidina al 1%, luego lavar con ac. Acético.
    Útil para: Fijar sitio de la biopsia, demarcar la resección local y para seguimiento. Muchos falsos positivos y negativos. No es muy útil
  2. Biopsia vulvar:
    En vulva la biopsia es un procedimiento de rutina. Toda lesion sospechosa debe ser biopsiada (lesiones fisuradas crónicas, papulosas, blancas, rojas, y pigmentadas. Imágenes vulvoscópicas anormales sintomáticas o no y áreas azul de toluidina positivas).
 

Patología vulvar benigna.

 

Vulvovaginitis atrófica.
La vulvovovaginitis atrófica resultante de la carencia de estrógenos sobre la vagina y vulva se manifiesta  con sequedad, perdida de la elasticidad y hasta retracción vaginal. Esto lleva a la dispareunia, en especial en pacientes que no mantienen relaciones sexuales frecuentes.
Clínicamente se observa una mucosa vulvovaginal adelgazada, brillante, dejando ver en algunos casos la vascularización subyacente.
Esta deficiencia estrogénica también provoca en la uretra atrofia de la red venosa, adelgazamiento del epitelio, que lleva a una aposición defectuosa de la uretra y a una reducción en la presión de cierre uretral. Esto origina un aumento en la incidencia de infecciones urinarias e incontinencia de orina. Todo esto conlleva a otra de las patologías vulvares frecuentes que es la vulvitis urinosa.

Tratamiento: La vulvovaginitis atrófica se trata con la utilización de estrógenos locales  comenzando con aplicaciones diarias hasta mejorar la calidad de las mucosas vulvares y vaginales y luego se pasa a una terapéutica de mantenimiento utilizando 3 aplicaciones semanales.
La vulvitis urinosa se trata con protectores de la mucosa vulvar como por ejemplo el silicol (a base de siliconas). Se utiliza 3 veces por día.

 

Eczemas de contacto: Ver dermatosis
Son muy frecuentes las consultas por prurito vulvar relacionados a las dermatitis por contacto. Los alergenos más frecuentes son la utilización de protectores diarios, en general en pacientes con incontinencia urinaria. La utilización de jabones perfumados para la higiene vulvar, la ropa interior que no sea de algodón, los lavados vulvovaginales frecuentes y la utilización de ropas ajustadas .Estas  son las principales causas de dermatitis de contacto.

Tratamiento: Consiste en explicarle a las pacientes cuales son las medidas higiénicas adecuadas:
  • Uso de ropa interior de algodón.
  • Evitar los jabones perfumados (utilizar el pan blanco o de glicerina neutros)
  • No realizar lavados frecuentes.
  • No utilizar protectores diarios (en caso de incontinencia indicar la elaboración casera de protectores usando algodón y gasa).
  • No usar ropa muy ajustada.

Estas medidas higiénicas deben ser mantenidas, de lo contrario volverá a aparecer la dermatitis.
Se indica tratamiento con corticoides de mediana potencia (hidrocortisona, betametasona) 2 veces por día durante 1 semana.

 
Vulvitis alérgica
Vulvitis ruinosa por Incontinencia de orina.
   
 
 

Trastornos epiteliales no neoplásicos de la vulva.  (Distrofias vulvares) Ver TENN
En 1961 Jeffcoate denominó distrofias a un conjunto de lesiones vulvares de etiología desconocida, caracterizadas por su coloración blanquecina, de sintomatología pruriginosa y de evolución crónica. Esta denominación recibió aval de la ISSVD (Sociedad internacional para el estudio de enfermedades vulvares ), quien agrupó a las lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva bajo la denominación de distrofias vulvares. Se emitió entonces esta clasificación.

 

Clasificación: (1976)

  • Liquen escleroatrófico.
  • Distrofia hiperplásica (con atipías y sin atipías)
  • Distrofia mixta (con atipías y sin atipías)

Clasificación actual: (1987)

  • Liquen escleroso.
  • Hiperplásia epitelial.
  • Otras dermatosis.

Se agregan otras dermatosis ya que esta clasificación no pretende abarcar a todas las condiciones dermatológicas no neoplásicas de la vulva. Se dedica a las que antes se conocían con el término de distrofias.
En esta clasificación las lesiones con atipías fueron excluidas  y pasaron a formar parte de las neoplasias intraepiteliales vulvares.

 

Incidencia:
En consultorios de derivación de patología vulvar el liquen escleroso representa el 5% de las consultas.

Edad de aparición:
 Se puede presentar en cualquier momento de la vida pero es mucho más frecuente en las mujeres postmenopáusicas. El 10% ocurre en niñas y el 50% regresa espontáneamente con la menarca.

Etiología:
Su etiología es aún desconocida .Se propusieron varias teorías:

  • Déficit de testosterona: La testosterona cumple un rol vital en la regulación del metabolismo de la piel vulvar. Algunos pacientes respondieron bien al tratamiento con testosterona tópica. Hoy esta teoría está descartada. Se sabe que el tratamiento con testosterona en base oleosa tuvo los mismos resultados que la utilización de un placebo.
  • Enfermedad infecciosa: Producida por una Borrelia. Se hallaron espiroquetas muertas en la piel vulvar de pacientes con liquen escleroso. Pero la mayoría de las pacientes eran negativas para Borrelia.  Esta teoría esta también descartada.
  • Enfermedad autoinmune: En pacientes con liquen escleroso se encontró un aumento de autoanticuerpos y de enfermedades autoinmunes. A pesar que muchos casos familiares se han encontrado, el liquen no es una enfermedad hereditaria.
  • Alteración del sistema inmune de la piel vulvar: En estos pacientes se observaron aumento de las células T activadas en la dermis, que liberan linfoquinas y citoquinas que influyen en la proliferación de queratinocitos y síntesis de fibroblastos y colágeno. Esto se traduce en una atrofia de la epidermis con fibrosis de la dermis (alteraciones anatomopatológicas encontradas en el liquen escleroso).
 

Características clínicas.

Liquen escleroso.  Son lesiones blancas nacaradas que comienzan en la vulva pero pueden extenderse hacia   el monte de venus, pliegues genitocrurales, periné y región perianal. El liquen no afecta la vagina.
Comienzan a borrarse los labios menores,los mayores, se fusionan en la línea media. Hay fimosis del capuchón del clítoris. La piel vulvar se ve muy adelgazada (como en papel de cigarrillo) y deja traslucir la vascularización subyacente.  A medida que avanza la enfermedad el introito se va reduciendo hasta convertirse en un orificio muy pequeño que dificulta la penetración.  En los casos más graves (craurosis vulvar), el orificio de la uretra queda totalmente oculto tras la fusión de los labios en la línea media, y es imposible mantener relaciones sexuales.

Hiperplasia epitelial: Es difícil observarla sola; en general acompaña al liquen.  Se presenta como áreas blancas espesas, como una mancha blanca de pintura seca.
 
Liquen escleroso.
Liquen escleroso.
Liquen escleroso e Hiperplasia epitelial en horquilla.
     
 
 

Sintomatología:
El síntoma principal es el prurito vulvar.
También consultan por ardor, dispareunia. Algunas pacientes son totalmente asintomáticas y dependerá  de su ginecólogo la observación de las lesiones durante la consulta habitual.

Potencial maligno:
No es por sí misma una lesión maligna.
El riesgo de transformación a CA (carcinoma), oscila alrededor de un 4%-6%. El riesgo es mayor en los casos de hiperplasia epitelial. Un estudio prospectivo muestra hasta la fecha de publicación (Arch Dermatol 2004) una progresión del 9,6%. Estas lesiones deben ser controladas de por vida para poder pesquisar cualquier cambio en las lesiones.

Diagnóstico.
Exámen vulvar: Permitever las características de las lesiones.
Biopsia: El diagnóstico de certeza es histopatológico.
Siempre tomar biopsia de áreas leucoplásicas sobrelevadas, erosiones o fisuras, nódulos o por falta de respuesta al tratamiento.

Tratamiento:
Se utilizan corticoides muy potentes como el Propionato de clobetasol en crema.
Se comienza con dos aplicaciones diarias durante un mes, y se va reduciendo la dosis de acuerdo a la sintomatología y la clínica de la paciente. Una aplicación por día durante otro mes y luego dos por semana por otro mes. El tratamiento no debe ser superior a 3 meses. Con esta duración de tratamiento no se observan los efectos adversos de los corticoides, sobretodo la atrofia de la epidermis.
La testosterona y la progesterona ya están en desuso.
Nuevas terapéutica:
Pimecrolimus y Tacrolimus: Son drogas inmunosupresoras utilizadas con éxito para el tratamiento de los eccemas. Son potentes inhibidores de la activación de los linfocitos T.
La aplicación es igual a la de los corticoides, pero tienen la ventaja que no producen atrofia de la epidermis por lo que pueden usarse por tiempo prolongado. Para más información ver Pimecrolimus

 

Vulvodinea (Ver dolor vulvar crónico)

La ISSVD, define a la vulvodinea como un disconfort vulvar crónico, caracterizado por ardor e irritación vulvar.

Subtipos de vulvodíneas:
 El correcto diagnóstico de los mismos es fundamental para lograr el éxito terapéutico.

  • Vestibulitis.
  • Vulvovaginitis cíclica.
  • Papilomatosis vulvar.
  • Vaginosis citolítica.
  • Vulvodínea esencial o disestésica.

En las mujeres postmenopáusicas se da más frecuentemente la vulvodínea esencial o disestésica.
Estas pacientes consultan por molestias vulvares crónicas. Al exámen vulvar se observa una vulva normal, con atrofia de la epidermis esperada por el déficit hormonal.
El dolor vulvar no se relaciona con la penetración en las relaciones sexuales y no es localizado en un punto específico como sucede en los casos de vestibulitis.

Etiología:
Tiene una base neurológica, ya que existe una alteración en la percepción cutánea que produce ese disconfort vulvar crónico. Es similar a lo que ocurre con la glosodínea y con la neuralgia postherpética.

Diagnóstico:
Se llega al diagnóstico por exclusión, descartando todo el resto de las patologías que producen disconfort vulvar.

Tratamiento:
Se utilizan antidepresivos tricíclicos.
Amitriptilina: Se comienza con 10mg por día durante la noche y se aumenta 10 mg por semana hasta alcanzar una dosis de 50mg diarios o más.  El tiempo promedio para controlar la sintomatología fue de 6-7 meses, luego del cual se puede suspender la medicación. En un alto porcentaje de mujeres los síntomas no reaparecen, en caso contrario se disminuye la dosis hasta encontrar la dosis mínima que los controle.
Se puede utilizar también imipramina en las mismas dosis.

 
Vestibulitis
Vestibulitis
   
 
 
Otras lesiones benignas. (Ver tumores benignos)
 

                         

Hemangiomas
Se tratan unicamente cuando producen síntomas, si
crecen o por pedido de la paciente.
El tratamiento consiste en la resección de las lesiones. (resección quirúrgica, leep, electrocoagulación, etc.)
Pólipos fibroepiteliales
Quistes sebáceos
Lipomas
 
 
Hemangiomas
Quiste (hidroadenoma papilífero)
   
   
   
Lipoma
Pólipo fibroepitelial
   
 
Lesiones preneoplásicas vulvares.
 

Neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN) - Ver VIN

Clasificación:
                                        -VIN 1(desaparece de la nueva clasificación, ya que no posee riesgo oncológico)
Lesiones escamosas      - VIN 2                           Lesiones no escamosas    - Enf. de Paget vulvar

                                        - VIN 3                                                                      - Melanoma in situ

Incidencia:

Varias décadas atrás el VIN era una enfermedad poco frecuente, que se daba en las mujeres postmenopáusicas.  En los últimos 20 años el VIN  duplicó su incidencia y comienza a verse en mujeres menores de 40 años. Durante esta época comienzan a funcionar los consultorios de patología vulvar, la biopsia y la vulvoscopía pasan a ser procedimientos de rutina.  Cabe pensar que este aumento en la incidencia puede ser un sesgo de búsqueda que confunde mejor diagnóstico con mayor frecuencia.
 

Incidencia:
Varias décadas atrás el VIN era una enfermedad poco frecuente, que se daba en las mujeres postmenopáusicas.  En los últimos 20 años el VIN  duplicó su incidencia y comienza a verse en mujeres menores de 40 años. Durante esta época comienzan a funcionar los consultorios de patología vulvar, la biopsia y la vulvoscopía pasan a ser procedimientos de rutina.  Cabe pensar que este aumento en la incidencia puede ser un sesgo de búsqueda que confunde mejor diagnóstico con mayor frecuencia.

Se puede dividir al VIN en dos tipos:
VIN de la mujer joven:  Relacionado con la infección viral por HPV.
                                       Pigmentado y multifocal.
                                       Acompañado de otras neoplasias intraepiteliales del TGI.
                                       Poca tendencia a progresar al CA invasor.

VIN de la mujer adulta: Relacionado con el liquen y la hiperplasia epitelial.
                                       Lesiones blancas y unifocales.
                                       No asociado al HPV.
                                       Mayor tendencia a progresar al CA invasor.

 

Característica de las lesiones:
Son lesiones pleomórficas, carentes de aspectos clínicos patognomónicos.
Pueden presentarse como lesiones blancas, rojas, pigmentadas, únicas, multifocales, unilaterales, bilaterales, etc. Son en general lesiones pigmentadas, papulares, paraqueratóticas.

Síntomas:
Prurito y ardor son los síntomas más frecuentes. También consultan por disconfort, dispareunia o por visión directa de las lesiones.
Las lesiones pueden ser asintomáticas y dependerá del ginecólogo la observación de las mismas.

Diagnóstico:

  1. Inspección: La mayoría de las lesiones se ven a simple vista. Siempre debe evaluarse la región perineal y perianal. En casos de compromiso de esta área, el canal anal debe ser explorado.
  2. Vulvoscopía:  Permite observar con mayor detalle las lesiones
  3. Test de Richard Collins: Se pinta la región con azúl de toluidina al 1% y se lava con ac. acético al 1%. El azúl se fija en las áreas de mayor concentración nuclear, demarcando zonas displásicaso neoplásicas. La utilizamos solo para determinar el sitio de la biopsia ya que presenta muchos falsos positivos (áreas de erosiones o úlceras) y falsos negativos (zonas de hiperqueratosis)
  4. Biopsia: Es mandatoria. En casos de lesiones multifocales o pleomórficas se deben tomar varias biopsias de los sitios más sospechosos.
    Técnica:
    -Anestesia local con jalea de xylocaína en el área a biopsiar.
    -Anestesia  con xylocaína al 2% con aguja mosquito.
    -Toma de biopsia con pinzas de biopsia cervical, tijera, punch dermatológicos de 4mm, bisturí, etc. Se puede utilizar lo que tengan en consultorio siempre que las tomas sean pequeñas.
    -Hemostasia con solución de Monsell o percloruro de hierro.  No se requieren puntos ya que las tomas son milimétricas.
    -Ubicación en un mapa vulvar (informar al patólogo de donde se tomó la biopsia.)
 
   
VIN 3
VIN 3 hiperpigmentado
 
 

El Tratamiento:
El mismo debe ser lo más conservador posible, teniendo en cuenta la localización y extensión de las lesiones. Debe ser individualizado y dependerá fundamentalmente de la edad de la paciente.

Lesiones de alto grado (VIN 2-3):
En pacientes jóvenes se trata de ser lo más conservador posible, teniendo en cuenta que la progresión a carcinoma es baja y que si progresa lo hará después de varios años de diagnosticado el VIN 3 (una media de 8 años).
En las pacientes añosas, dado que el VIN3 tiene mayor tendencia a la progresión, somos más agresivos en los tratamientos.
Tratamientos posibles.
1. Resección local amplia: Se extrae la lesión con un margen de 5 mm alrededor de la misma, llegando hasta el celular subcutáneo en profundidad. Se realiza con anestesia local o general dependiendo de la extensión de la lesión.
2. Resección con asa de leep: Se reseca la lesión con iguales márgenes de seguridad.  Se utiliza solo en lesiones pequeñas pasibles de ser resecadas por este método.
3. Vaporización con laser CO2: Igual margen de seguridad con una profundidad de 2mm en áreas lampiñas y 4 mm en áreas pilosas.
Es útil en lesiones muy extensas, en lesiones periuretrales, clitorídeas, anales y en lesiones multicéntricas (compromiso de varios sectores del TGI).
La desventaja es no contar con pieza histológica por lo tanto son necesarias varias biopsias para descartar invasión oculta.

Todos estos tratamientos se basan en la destrucción o ablación de los tejidos afectados llevando consigo un gran deterioro de la anatomía y funcionamiento vulvar.

4. Imiquimod 5%: Es una crema de autoaplicación.
Es una droga inmunomodeladora, es decir que estimula las defensas propias del individuo para luchar contra la infección viral. Se utiliza para el tratamiento de los condilomas vulvares.
Se aplica 3 veces por semana durante 16 semanas o hasta que las lesiones desaparezcan.
Es utilizada solo en pacientes jóvenes con VIN  HPV (+). Hemos tenido muy buenos resultados, con escasos efectos adversos.
Se evitan las resecciones amplias en pacientes jóvenes; las cuales repercuten negativamente en la sexualidad.
5. Vulvectomía simple: Queda reservada unicamente para pacientes añosas con lesiones muy extensas.
 No debe realizarse en mujeres jóvenes.

Los tratamientos tópicos (Ácido tricloroacético- 5 fluoruracilo) no los recomendamos para el tratamiento del VIN de alto grado. Presentan altas tasas de fracasos terapéuticos y muchos efectos adversos locales.

 

Enfermedad de Paget vulvar: (Ver Enfermedad de Paget)

Esta enfermedad se da principalmente en mujeres postmenopáusicas. El síntoma principal es el prurito, a veces puede producir ardor o sensación de quemazón.
La lesión se caracteriza por comenzar en los labios pero puede extenderse al monte de Venus, pliegues genitocrurales y región perianal. La misma es una lesión eritematoescamosa, con áreas de excoriaciones, bien delimitada y con un revestimiento blanco superficial. Tener presente que puede asociarse con un adenocarcinoma subyacente.

 
Enf de Paget
Enf de Paget
   
 
 

Diagnóstico: Se requiere del diagnóstico histopatológico.

Tratamiento:
- Resección quirúrgica amplia con margen de 1 cm alrededor de la lesión y con una profundidad  que llegue hasta la aponeurosis. (pesquisar el carcinoma subyacente). Siempre se envía la pieza quirúrgica a congelación porque la lesión se extiende más allá de lo que se ve a simple vista.
-  Vaporización con láser CO2: Se utiliza en pacientes jóvenes, descartando el Ca. subyacente.
En pacientes añosas se prefiere la resección quirúrgica.

 
 

Melanoma in situ:

Representa el 8% de los cánceres ginecológicos.
El 75% de ellos se observan en mujeres mayores de 60 años.
Son general se desarrolla sobre un nevo preexistente. Aparece como una lesión hiperpigmentada, circunscripta y de color no uniforme.

Diagnóstico: Es histopatológico.

Tratamiento: Resección local ampliada (margen de 5 mm alrededor de la lesión y llegando hasta el celular subcutáneo).
 
 
Lesiones malignas
 
 

Carcinoma vulvar: (Ver Carcinoma de vulva)

Representa el 5 al 8% de los tumores ginecológicos.

Edad: se da en mujeres mayores de 60 años (65-70 años).

Clasificación:
Carcinoma invasor superficial: Lesión única menor o igual a 2 cm con una profundidad de invasión menor o igual a 1mm. (no hay metástasis ganglionares con esta profundidad de invasión)      
Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión mayor de 1 mm.
No da metástasis ganglionares.

Sintomatología
: Prurito y ardor en estadios iniciales, luego produce dolor.

Tipos histológicos: 1-  Ca espinocelular: Da metástasis ganglionares.
                             2-  Ca basocelular: No da metástasis ganglionares.
                             3-  Ca verrucoso: Crece rapidamente, siendo muy agresivo localmente

                                                                 En casos avanzados la lesión puede infectarse y sangrar.
 

Estadificación
Clasificación FIGO: TNM

T:  tumor primario
Tis: Ca in situ
T1: tumor vulva/ periné < o =2 cm.
T2: tumor> 2cm
T3: tumor que compromete uretra, vagina, ano.
T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, mucosa vesical, recto o huesos  pelvianos.

N: ganglios linfáticos.
N0: ganglios negativos.
N1: ganglios unilaterales positivos.
N2: ganglios bilaterales positivos.
                   
M: metástasis a distancia.
M0: sin metástasis.
M1: metástasis a distancia o ganglios pelvianos positivos.

Clasificación por estadíos ( FIGO ).

  • Estadío 0: Ca in situ.
                    Tis.
  • Estadío 1: Tumor localizado en vulva y/o periné <o= a 2 cm con ganglios(- )
    (T1N0M0)
  • Estadío 2: Tumor localizado en vulva y/o periné,> de 2cm con ganglios (-).
    (T2N0M0)

  • Estadío 3: Tumor de cualquier tamaño. (T3NoMo)
    • con compromiso de uretra distal, vagina o ano. (T3N1M0) 
    • ganglios unilaterales (+). (T1N1M0)
                                           (T2N1M0)
  • Estadío 4: Tumor que invade uretra proximal, mucosa vesical, rectal, huesos pelvianos y ganglios bilaterales (+).
                                     T1N2M0
                                     T2N2M0
                                     T3N2M0
                                     T4 cualquier N M0 
                                  4b) Metástasis a distancia
                                        Ganglios pelvianos (+).
                                        Cualquier T NM1
 

Diseminación:
- Local: Uretra, vagina, periné, recto,etc.
- Linfática:

    Ganglios inguinales superficiales y profundos
    Ganglios iliacos externos
    Ganglios iliacos internos
- Distancia: Son raras y tardías.

Diagnóstico: Clínico.
                    Biopsia.

 
Carcinomas infiltrantes de vulva. La mayoría de los casos se asocian con liquen escleroso.
   
 
 

Tratamiento:
     
Avances en la terapéutica del CA de vulva.

  • Tratamiento individualizado para todas las pacientes con CA de vulva.
  • Cirugía conservadora en pacientes con lesiones unifocales y con el resto de la vulva sin patología.
  • No realizar linfadenectomía inguinal en pacientes con T1 y una invasión del estroma < a 1mm.
  • Eliminación de la linfadenectomía pelviana de rutina.
  • Uso de incisiones separadas para la disección ganglionar.
  • No realizar linfadenectomía inguinal contralateral en pacientes con T1 laterales y ganglios homolaterales negativos.
  • Uso de Radioterapia (RT) postoperatoria para disminuir la incidencia de recurrencias ganglionares en pacientes con varios ganglios positivos.

El tratamiento convencional para el CA vulvar fue la VULVECTOMIA RADICAL EN BLOCK más LINFADENECTOMIA INGUINOFEMORAL Y PELVIANA
Si la lesión invade ano, septum rectovaginal o uretra proximal, se realizaba una EXENTERACION PELVIANA.
 

Las modificaciones de este tratamiento se deben a:

  • La enfermedad se da en gente cada vez más jóvenes, con tumores cada vez más pequeños.
  • Preocupación por la morbilidad postoperatoria y el tiempo de hospitalización de estas pacientes.

Se toma conciencia de los trastornos sicosexuales que esta cirugía acarrea.

 

Tratamiento según estadio:

E1:
Tumor < de 2cm con invasión < 1mm: Resección radical local (margen de 1cm alrededor de la lesión).                                                                                                            
Tumor < de 2cm con invasión > 1mm: Resección radical local + linfadenectomía
           En T laterales: Linfadenectomía  inguinofemoral unilateral.
           En T centrales: Linfadenectomía  inguinofemoral bilateral.

 

Tener en cuenta las características de la vulva restante:

  1. Sin lesión: Resección radical local.
  2. Con áreas de VIN o LE:
    - Paciente añosa: Vulvectomía
    - Paciente joven: Resección radical local y tratamiento del VIN o liquen escleroso.
Aunque algunos autores proponen la linfadenectomía inguinal superficial, esta no es totalmente segura. Aún en pacientes con pronóstico favorable existe un 5% de recurrencias ganglionares en ganglios parcialmente operados.
 

E2: 
Vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral bilateral.

  • Pacientes jóvenes: Resección radical local, siempre que se pueda extraer el tumor con margen de 1 cm alrededor de la lesión.
    En este caso, las recurrencias locales son iguales que para el E1.
  • Con ganglios(-) o 1 o 2 gl con micrometástasis: Estas pacientes son observadas.
  • Con ganglios (+) (3 o mas micrometástasis, macrometástasis o crecimiento extracapsular): Estas pacientes deben realizar RT inguinal y pelviana.

E3:
Vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
Ganglios (+):   RT inguinal y pelviana.

E3 avanzado o E4:
El tratamiento adecuado es la exenteración pelviana con vulvectomía radical y linfadenectomía bilateral.      
Las pacientes añosas no resisten este tratamiento, y en las jóvenes produce un gran deterioro de la calidad de vida, trastornos psicosexuales y una alta morbi-mortalidad.
Actualmente se prefiere reemplazar la exenteración  pelviana por la RT preoperatoria, con  o sin QT (quimioterápia).  

 

Recurrencias:
Son más frecuentes las recurrencias locales, regionales y sistémicas cuando existen 3 o más ganglios positivos.
Recurrencias vulvares: Son en primera instancia quirúrgicas, ya que la RT externa o intersticial presentan alta morbilidad con necrosis vulvar importante
En recurrencias > de 4cm se deben realizar colgajos miocutáneos para cubrir el defecto.     
Recurrencias ganglionares: Se utiliza la RT.
Metástasis a distancia: QT con diferentes drogas. (cisplatino, metotrexate, ciclofosfamida, bleomicina, mitomicina c, etc).                          

 

Sexualidad en la mujer menopáusica. (Ver sexualidad en las diferentes etapas de la vida)
La sexualidad en el climaterio sufre modificaciones: en general se observa una disminución del deseo sexual que se agrava con el paso del tiempo. También se observan mujeres que llegan a la   menopausia con antecedentes de una vida sexual plena y siguen manteniendo su deseo intacto, incluso exacerbado por la desaparición del riesgo de embarazo.
La menopausia no es sinónimo de finalización de la feminidad, ni mucho menos de la sexualidad.
La capacidad sexual no se pierde con el paso de los años, sólo disminuye de intensidad al igual que ocurre con otras funciones de nuestro organismo.
Los cambios que se observan con mayor frecuencia son síntomas locales debido al déficit estrogénico (ardor, prurito vulvar, sequedad vaginal y dispareunia).
Estas alteraciones pueden ser solucionadas con estrógenos locales o cremas lubricantes.

 
 
 
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PATOLOGÍA VULVAR
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