ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

 La vulvodínea (VD) es un síndrome caracterizado por dolor vulvar inexplicable, con disfunción sexual y trastornos psicológicos importantes.
La incidencia o prevalencia de esta condición es desconocida. Posiblemente sea más frecuente de lo pensado. En un estudio que observó la patología en la práctica médica, la prevalencia de la vulvodínea fue de alrededor del 15%, cuando era buscada.
El buen interrogatorio es fundamental para que la paciente se sienta contenida y pueda expresar sus sensaciones y angustias.

Se considera a la VD como una entidad médica con un espectro de etiologías y presentaciones clínicas diferentes.
Lamentablemente dado el poco conocimiento que existe de esta patología, las pacientes experimentan este dolor por meses o años antes de llegar a un diagnóstico

Características clínicas.
El comienzo de la sintomatología puede estar ligado a episodios de vaginitis, procedimientos terapéuticos como el láser, criocirugía, resecciones con asa de leep, etc.
A partir de estos episodios la vulvodínea se puede cronificar y durar meses o años. El dolor se describe generalmente como ardor, irritación o disconfort. Muchas de las pacientes recorrieron varios médicos en busca de una solución, y han recibido todo tipo de tratamientos con pocos beneficios.

 
 

El hallazgo de una vulva completamente normal, hizo muchas veces que se les dijera a estas pacientes que sus problemas eran meramente psicológicos.

 
 

La edad de aparición de esta patología es muy variable, oscila desde los 20 a los 70 años.
Generalmente son pacientes sanas, carentes de enfermedades sistémicas, y sin antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual.
El dolor está relacionado generalmente al área vestibular, aunque puede aparecer en otras regiones de la vulva, periné y región perianal.

Al examen físico se observa una vulva dentro de los límites normales, pero el dolor puede ser incrementado fácilmente con un simple Q-tip test. Consiste en tocar todas las áreas con un hisopo, observando un aumento exquisito del dolor en determinadas zonas.

 
 
 

Tipos de vulvodínea
Dos tipos de vulvodínea fueron establecidos.
El reconocimiento de los mismos siempre fue considerado como un requisito fundamental para el manejo de estas pacientes
La ISSVD (Sociedad Internacional para el Estudio de Enfermedades Vulvovaginales) ha cambiado la terminología de las VD en los últimos años, de ahí que existen diferentes nombres para hablar de una misma patología. No hay acuedo acerca de la terminología correcta por eso que cada especialista usa el término con el que se siente más familiar, esto también lleva a confusiones.
El principal factor para diferenciarlas sigue siendo la localización del dolor.

 
  1. Vestibulodínia provocada (llamada anteriormente como: Vestibulitis, VD localizada y provocada)
  2. Vulvodínea disestésica (llamada anteriormente como VD esencial, VD generalizada no provocada)
 

Vestibulodínia provocada
Es el subtipo más frecuente de vulvodínea.
Se caracteriza por disparéunia (dolor en las relaciones sexuales), dolor exquisito con el Q-tip test y eritema vestibular de distintas intensidades. En los casos más severos el dolor imposibilita la penetración haciendo que estas mujeres se priven de una vida sexual normal.
La etiología es desconocida. Algunos casos son provocados por episodios reiterados de vulvovaginitis candidiásicas, otras causas pueden ser el uso de sustancias irritantes, químicos, antecedentes de tratamientos tópicos, destructivos o escicionales.  Otros estudios sugieren que puede estar relacionado a la infección por HPV vulvar. El vínculo entre el HPV y las vestibulitis nunca fue probado. En realidad las últimas evidencias demuestran que no existe una relación entre estas dos patologías.
Se postulan como etiologías:
Hiperplasia neural, aumento de terminaciones nerviosas intraepiteliales, aumento de citoquinas inflamatorias y también causa genética.

 

 
 

El tratamiento es muy problemático. Se deben evitar los tratamientos destructivos o escicionales por sospecha de HPV.
Las posibilidades terapéuticas son: Anestésicos locales, antihistamínicos, estrógenos locales, antidepresivos tricíclicos (aunque no responden bien a este tratamiento).
La resección quirúrgica (vestibulectomía) queda reservada sólo para pacientes con dolor que no responde a ningún tratamiento médico durante por lo menos seis meses. Se reseca el vestíbulo y el himen. Se benefician con este tratamiento sólo el 60% de las pacientes cuando la indicación es correcta.
Algunos pacientes se ven beneficiados con la utilización de interferón alfa intralesional.

Vulvodínea disestésica:
Se conoce también como vulvodínea generalizada y espontánea o VD esencial.
Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. Las pacientes refieren dolor o disconfort vulvar crónico, no cíclico. En comparación con las vestibulodínea provocada, estas pacientes no se quejan de disparéunia o ésta es de menor que en las anteriores. La prueba del Q-tip test es negativa y la hiperestésia o dolor ocurre en áreas más extensas que para las vestibulodíneas.
Se cree que esta hiperestésia se debe a una alteración de la percepción cutánea. Probablemente tenga una base neurológica, parecida a la que ocurre con la neuralgia postherpética o la glosodínea.

 
 

Estas pacientes responden bien a los antidepresivos tricíclicos. Se comienza con 10 mg de amitriptilina por día en horario nocturno y se va aumentando la dosis 10 mg semanales hasta la dosis que elimine el dolor. Deben continuar con la máxima dosis tolerada por lo menos durante dos meses. Cuando el dolor desaparece se va disminuyendo la dosis hasta la mínima necesaria para controlar la sintomatología. Luego se puede suspender el tratamiento si se consiguió una respuesta completa, es decir pacientes totalmente asintomáticas.
Los efectos adversos son comunes y ocurren en el 50% de las pacientes. Los más frecuentes son: somnolencia, aumento de peso, sequedad de boca.
Hay drogas alternativas como la imipramina o desipramina.

 

Diagnóstico.
La evaluación clínica es importante, incluye un detallado interrogatorio. Se debe preguntar dónde y cuándo siente dolor, y qué sintomas asociados presenta. Se continúa con el examen de la paciente y en especial de la vulva, periné, región perianal y ano. Se debe tactar  toda la región con un cotonette, anotando en un mapa vulvar los sitios más álgidos. El dolor localizado en insersión del elevador del ano sugiere un componente muscular como etiología del dolor. Se debe evaluar el tono de los músculos del piso pelviano. Si el dolor se localiza en el tercio inferior y anterior de vagina, puede relacionarse con problemas de vejiga como: cistalgia, uretralgia, cistitis postcoital, cistitis intersticial.

    

El diagnóstico de VD generalizada y espontánea es de exclusión, descartando previamente todas las patologías que cursen con dolor genital.

 

Es importante incluír dentro del tratamiento el apoyo psicológico y sexual.
Pero lamentablemente se hace difícil poder agrupar a nuestras pacientes en alguno de estos dos grupos de VD, ya que muchas comparten características de ambos. De esta forma nunca estamos seguros de que el tratamiento que vamos a brindarles sea el correcto y por ende efectivo.

La vulvodínea es un síndrome muy complejo y multifactorial. Dado que la etiología y patofisiología es todavía desconocida, es muy difícil ofrecerle a las pacientes un tratamiento adecuado en todos los casos.

 Un panel de destacados miembros de la ISSVD se reunió para evaluar la clasificación, diferentes tratamientos y guías de manejo de estas pacientes. No hubo acuerdo, por lo que estos temas siguen en revisión. Posiblemente en el próximo Congreso de la ISSVD en agosto del 2007, podamos llegar a unificar criterios para el manejo de estas pacientes.
No existen guías o algoritmos recomendados ya que no hay trabajos que permitan realizarlos basados en la evidencia.
Los tratamientos con que contamos en la actualidad son: antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, inhibidores de la captación de serotonina, venlafaxine y duloxetine.
Locales: corticoides, estrógenos, anestésicos y antiinflamatorios.
Dieta: reducir los oxalatos y agregar complejos vitamínicos y minerales.
Terapias físicas: como “biofeedback” del piso pelviano, electromiografía, aplicación local de hielo y baños de asiento, electroanalgesia o bloqueo ganglionar.
La cirugía (vestibulectomía) queda reservada sólo para pacientes con dolor localizado en el vestíbulo y que no responden a los tratamientos convencionales por 6 meses.

 

Características de los diferentes tipos de dolor vulvar

 
 

No siempre se respeta esta división. La mayoría de las pacientes comparten características de ambos grupos.

 

Conclusión:

 

El diagnóstico de VD generalizada y espontánea es de exclusión, descartando previamente todas las patologías que cursen con dolor genital.

 

Guías basadas en la evidencia son necesarias para definir, diagnosticar y tratar esta patología frecuente y de esta forma poder darle una respuesta adecuada a cada una de nuestras pacientes.

 
Ver Trabajo de VD
 
 
 
Bibliografía.
- Lynch PJ. Vulvodynia: a syndrome of unexplained vulvar pain, psychologic disability and sexual disfunction. J Reprod Med 1986;31:773-80.
- McKay M. Vulvodynia: a multifactorial, clinical problem. Arch Dermatol 1989;125:256-62.
- Goetsch MF. Vulvar vestibulitis: Prevalence and historic features in a general gynecologic practice population. J Obstet Gynecol 1991; 164: 1609-16.
- Friedrich EG. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987; 32: 110-14.
-Woodruff JD. Infection of the minor vestibular glands. Obst Gynecol 1983; 62: 609-12
- Turner MLC. Association of human papillomavirus with vulvodynia and the vulvar vestibulitis Syndrome. J Reprod Med 1988; 33: 533-7.
- Umpierre SA. Human papillomavirus DNA in tissue biopsy specimens of vulvar vestibulitis patients treated with interferon. Obstet ynecol 1991;78: 693-5
- Wilkinson EJ. Vulvar vestibulitis is rarely associated with human papillomavirus infection types 6, 11, 16,or 18. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 344-9.
- Marinoff SC. Intralesional alfa interferon . Cost effective therapy for vulvar vestibulitis Syndrome. J Reprod Med 1993; 38: 19-24.
- Woodruff JD. Treatment of dyspareunia and vaginal outlet distortions by perineoplasty. Obstet gynecol 1981; 57: 750-4.
- Westrom L. Samlagssmartov av vulvavestibulit-operation gav goda resultat. Lakartidningen 1992; 98: 1460-1.
- Turner MLC. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1233-6.
- Vulvodynia: Consensus Statement. J Reprod Med 2006; 51(6): 447-456.
- Buchan A,G.A.P., Munday P, Ravenhill G, Wiggs A, M.C.S.P.et al. A Qualitative Study of Women with Vulvodynia. I. The Journey into Treatment. The J of Reprod Med.2007;52(1): 15-18
- Buchan A,G.A.P., Munday P, Ravenhill G, Wiggs A, M.C.S.P.et al. A Qualitative Study of Women with Vulvodynia. II. Response to a Multidisciplinary Approach to Management. The J of Reprod Med.2007;52(1): 19-22
 
 
 
 

PATOLOGÍA VULVAR
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