ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

Importante

  • Mirar la vulva periodicamente permite familiarizarse con la anatomía normal y detectar rapidamente culaquier cambio en ella.
  • Ante cualquier síntoma o lesión vulvar consultá a tu ginecólogo.
  • Ante la persistencia de síntomas luego del tratamiento, consultá nuevamente.
  • Si el disgnóstico se carcinoma se hace en estadíos iniciales, existe la posibilidad de tratamientos conservadores.
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    Carcinoma vulvar:

    Representa el 5 al 8% de los tumores ginecológicos.

    Edad:  se da en mujeres mayores de 60 años( 65-70 años).
     
    Clasificación:
    - Carcinoma invasor superficial: Lesión única menor o igual a 2 cm con una profundidad de invasión menor o igual a 1mm. (no hay metástasis ganglionares con esta profundidad de invasión)
    - Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión mayor de 1 mm.
     

     
     

    La consulta precóz permite diagnosticar lesiones pequeñas con invasión superficial por lo que el tratamiento es solo la resección radical amplia de la lesión. No es necesario extirpar toda la vulva, ni realizar linfadenectomía (sacar los ganglios linfáticos inguinales).

     
     
    Sintomatología: Prurito y ardor en estadios iniciales, luego produce dolor.

    Tipos histológicos:
    1- Ca espinocelular. Da metástasis ganglionares.
    2- Ca basocelular: No da metástasis ganglionares.
    3- Ca verrucoso: Crece rapidamente, siendo muy agresivo localmente. En casos avanzados la lesión puede infectarse y sangrar.
     
    Estadificación
    Clasificación FIGO:         T(tumor) N(ganglios) M(metástasis)

    T: tumor primario
    Tis: Ca in situ
    T1: tumor vulva/ periné < o =2 cm.
    T2: tumor> 2cm
    T3: tumor que compromete uretra, vagina, ano.
    T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, mucosa vesical, recto o huesos pelvianos.

    N: ganglios linfáticos.
    N0: ganglios negativos.
    N1: ganglios unilaterales positivos.
    N2: ganglios bilaterales positivos.

    M: metástasis a distancia.
    M0: sin metástasis.
    M1: metástasis a distancia o ganglios pelvianos positivos.
     
    Clasificación por estadíos (FIGO).
    • Estadío 0:  Ca in situ.(no invade, es una lesión intraepitelial)
      Tis.
    • Estadío 1:  Tumor localizado en vulva y/o periné <o= a 2 cm con ganglios(- )
      (T1N0M0)
     
     
    • Estadío 2:  Tumor localizado en vulva y/o periné,> de 2cm con ganglios (-). (T2N0M0)
     
     
    • Estadío 3:  Tumor de cualquier tamaño. (T3NoMo)
      • con compromiso de uretra distal, vagina o ano. (T3N1M0) 
      • ganglios unilaterales (+). (T1N1M0)
                                             (T2N1M0)
     
     
    •  Estadío 4: Tumor que invade uretra proximal, mucosa vesical ,rectal, huesos pellvianos y ganglios bilaterales (+).
                       T1N2M0
                       T2N2M0
                       T3N2M0
                       T4 cualquier N M0 
                       4b) Metástasis a distancia
                             Ganglios pelvianos (+).
                             Cualquier T NM1
     
    Diseminación:
    - Local: Uretra, vagina, periné, recto, pared pelviana, etc.
    - Linfática: Ganglios inguinales superficiales y profundos
                     Ganglios iliacos externos
                     Ganglios iliacos internos.
    - A distancia: Son raras y tardías. Los ganglios pelvianos se consideran metástasis a distancia.
     
    Diagnóstico:
    Clínico. Biopsia.
    Chequeo para ver extensión de la lesión

    Carcinomas infiltrantes de vulva. La mayoría de los casos se asocian con liquen escleroso y/o hiperplasia epitelial.
     
    Tratamiento:
     
    Avances en la terapéutica del CA de vulva.
     
    • Tratamiento individualizado para todas las pacientes con CA de vulva.
    • Cirugía conservadora en pacientes con lesiones unifocales y con el resto de la vulva sin patología.
    • No realizar linfadenectomía inguinal en pacientes con T1 y una invasión del estroma < a 1mm.
    • Eliminación de la linfadenectomía pelviana de rutina.
    • Uso de incisiones separadas para la disección ganglionar.
    • No realizar linfadenectomía inguinal contralateral en pacientes con T1 laterales y ganglios homolaterales negativos.
    • Uso de Radioterapia (RT) postoperatoria para disminuir la incidencia de recurrencias ganglionares en pacientes con varios ganglios positivos.
     

    El tratamiento convencional para el CA vulvar fue la VULVECTOMIA RADICAL EN BLOCK más LINFADENECTOMIA INGUINOFEMORAL Y PELVIANA.
    Si la lesión invade ano, septum rectovaginal o uretra proximal, se realizaba una EXENTERACION PELVIANA.

    - La enfermedad se da en gente cada vez más jóvenes, con tumores cada vez más pequeños.
    - Preocupación por la morbilidad postoperatoria y el tiempo de hospitalización de estas pacientes.
    - Se toma conciencia de los trastornos sicosexuales que esta cirugía acarrea.
     
    Tratamiento según estadio:
     

    E1:
    Tumor < de 2cm con invasión < 1mm: Resección radical local (margen de 1cm  alrededor de la lesión).
    La consulta rápida permite diagnosticar lesiones pequeñas
    Tumor < de 2cm con invasión > 1mm: Resección radical local + linfadenectomía

     
    En T laterales: Linfadenectomía inguinofemoral unilateral.
    En T centrales: Linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
     

    Ganglio centinela
    Es el primer ganglio de drenaje del tumor. Si este ganglio es negativo, el resto también deberían serlo.
    Con esta técnica se podría evitar una linfadenectomía en pacientes con centinela negativo.

     
    “…dentro de los próximos años, grandes estudios multicéntricos puedan validar esta técnica, definiendo sus aplicaciones y aclarando sus limitaciones; manteniendo la tendencia del manejo conservador en ginecología oncológica…”
     
    Aunque algunos autores proponen la linfadenectomía inguinal superficial, esta no es totalmente segura. Aún en pacientes con pronóstico favorable existe un 5% de recurrencias ganglionares en ganglios parcialmente operados.
     

    E2Vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
    Pacientes jóvenes: Resección radical local, siempre que se pueda extraer el tumor con margen de 1 cm alrededor de la lesión.
    En este caso, las recurrencias locales son iguales que para el E1.
    Con ganglios(-) o 1 o 2 gl con micrometástasis: Estas pacientes son observadas.
    Con ganglios (+)(3 o mas micrometástasis, macrometástasis o crecimiento extracapsular):   Estas pacientes deben realizar RT inguinal y pelviana.

     

    E3: Vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
           Ganglios (+): RT inguinal y pelviana.

    E3 avanzado o E4: El tratamiento adecuado es la exenteración pelviana con vulvectomía radical y linfadenectomía bilateral.
    Las pacientes añosas no resisten este tratamiento, y en las jóvenes produce un gran deterioro de la calidad de vida, trastornos psicosexuales y una alta morbi-mortalidad.
    Actualmente se prefiere reemplazar la exenteración  pelviana por la RT preoperatoria, con o sin QT(quimioterápia).

     

    Recurrencias:
    Son más frecuentes las recurrencias locales, regionales y sistémicas cuando existen 3 o más ganglios positivos.
    Recurrencias vulvares: Son en primera instancia quirúrgicas, ya que la RT externa o intersticial presentan alta morbilidad con necrosis vulvar importante.
    En recurrencias > de 4cm se deben realizar colgajos miocutáneos para cubrir el defecto.     
    Recurrencias ganglionares:  Se utiliza la RT.
    Metástasis a distancia: QT con diferentes drogas. (cisplatino, metotrexate, ciclofosfamida, bleomicina, mitomicina c, etc).

     
     
     

    Bibliografía
     Cavanagh D, Fiorica JV, Hoffman MS. Invasive carcinoma of the Vulva. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(3) 1007-1015    
    Homesley HD: Management of Vulvar Cancer. Cancer Supplement. 1995;15(76): 2159-2169
     Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Prognostic Factors for Groin Metastasis in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva ( A Gynecologic Oncology Group Study). Gynecol Oncol 1993;49:279-283
    Burke TW, Levenback C, Coleman RL, et al. Surgical Therapy of T1 and T2 Vulvar Carcinoma: Further Experience with Radical Wide Excision and Selective Inguinal Lynphadenectomy. Gynecol Oncol:1995;57:215-220
     Levenback C, Burke TW, et al. Intraoperative Lynphatic Mapping for Vulvar Cancer. Obstet Gynecol 1994;84(2): 163-67
    Fonseca-Moutinho JA, Coelho MC, Siva DP. Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Prognostic Factors for Local recurrence After primary en Bloc Radical Vulvectomy and Bilateral Groin Dissection Tre j Reprod Med 2000;45(8): 672-678

     
     
     

    PATOLOGÍA VULVAR
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