ENFERMEDAD DE LA VULVA // Todo sobre enfermedades vulvares y vaginales. Sexualidad.


 

El carcinoma de vagina es poco frecuente. La edad de incidencia es entre los 35 y 90 años, con un rango mayor entre los 60 y 69 años. La epidemiología del cáncer vaginal tiene similitudes con el cáncer de cuello uterino, como el bajo nivel económico-sociocultural, el hábito de fumar, inicio precóz de relaciones sexuales, mayor número de parejas sexuales, falta de estudios ginecológicos y la presencia de infecciones de trasmisión sexual (sobretodo HPV).
Cuando el carcinoma es primario de vagina generalmente compromnete el tercio superior, siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma epidermoide.

Síntomas:
Puede presentarse con pérdida de sangre por vagina, dolor durante las relaciones sexuales y flujo sanguilolento. Hay un porcentaje importante de pacientes que son asintomáticas y dependerá del correcto diagnóstico durante el exámen ginecológico de rutina.
 
Estadificación

Estadío 0: Carcinoma in situ, VAIN III
Estadío 1: Carcinoma limitado a la pared vaginal
Estadío 2: Carcinoma compromete el tejido subvaginal pero no se extiende a la pared pelviana
Estadío 3: Carcinoma con extención a la pared pelviana.
Estadío 4: Carcinoma extendido más allá de la pelvis o con compromiso de mucosa vesical o rectal;
           4 a: Tumor que invade mucosa vesical y/o rectal y/o extensión más alla de la pelvis
           4 b: Metástasis a distancia
 
La diseminación ganglionar, dependerá de donde se localice el tumor primario: Si está en el tercio superior de vagina, seguirá el patrón de diseminación igual al carcinoma de cuello, con metástasis a los gánglios obturadores, ilíacos e hipogástricos. Si el tumor se loocaliza en la vagina inferior, la diseminación es igual que para el carcinoma de vulva, se extiende a los gánglios inguinales seguido de los pelvianos.
 
 
Los carcinomas metastásicos en vagina son más frecuentes que los primarios, siendo, la extension desde cuello la más frecuente. También puede dar metastasis vaginales, el carcinoma de endometrio, vejiga, enfermedad trofoblástica gestasional. Se han reportado sarcomas, melanomas y adenocarcinomas.
La relación con el dietiletilbestrol y su exposición intrauterina, dió lugar a la aparición de un gran número de casos de carcinomas a células claras.
 
 
Diagnóstico
- Citológico: Es de utilidad en pacientes histerectomizadas por un CIN III o por carcinoma
- Vaginoscopía: Se utiliza al igual que para cuello acido acético al 5%, y el test de Shiller.
   Se observan lesiones ulceradas o exofíticas, generalmente sangrantes al tacto
- Biopsia: diagnóstico de certeza.
   Técnica: Tratar la atrofia e infecciones previo a la toma de la biopsia
   Sin anestesia
   La toma se realiza con las pinzas de biopsia cervical o con una tijera muy delicada
   Hemostasia con soluciòn de Monsell o percloruro de hierro.
 
La localización de la lesion nos indicará si es necesario realizar una cistoscopía y/o rectoscopía.En tumores avanzados es útil contar con una TC (tomografía computada) o RNM (resonancia nuclear magnética) para evaluar posibles metástasis.
 
 
Tratamiento
El carcinoma escamoso de vagina fue hoistoricamente tratado con radioterapia(RT) En terminos generales dependerá del estadío al momento del diagnóstico. La cirugía queda reservado para el tratamiento del VAIN II/III y tumores estadío 1.
Tumores más grandes, son tratados con RT externa para reducir el tumor y permitir que la terapia local sea más efectiva. La RT externa se da en dosis de 4000–5000 cGy para tumores estadíos 1 y 2. Luego el tratamiento local consiste en RT intravaginal en dosis de 6000 cGy, o mayores si se dan 2 aplicaciones. Algunos autores utilizaron implantes intersticiales con buenos resultados. Dependiendo de la localización del tumor, los ganglios son también irradiados. Si se localiza en vagina inferior, algunos autores sugieren realizar una linfadenectomía inguinal bilateral antes de realizar la radioterapia. Los tumores pequeños (Estadío 1 o estadío 2 temprano), pueden ser correctamente tratados con RT local solamente o resección quirúrgica, sobre todo si el tumor se localiza en el tercio superior vaginal. La proximidad a la vejiga y recto hacen que el tratamiento sea todo un desafío, ya sea con RT o cirugía.
 
 
Sobrevida
La sobrevida del cancer de vagina es baja. Dado que esta es una neoplasia rara, los reportes de tratamientos también son escasos, por lo que la experiencia en el manejo de esta patología es limitada. Se estima una sobrevida a 5 años del 70% para los estadíos 1 y del 50% para estadíos más avanzados.
Diferentes autores proponen la cirugía para el manejo de los estadíos 1 y 2 , aunque esto es controvertido por otros autores. Stock et al.(11) reportó que se alcanzaba mejores resultados con la cirugía en comparación con la RT. Houghton e Iversen (12) observa que las lesiones de vagina superior deberían ser tratadas con cirugía (histerectomía radical, linfadenectomía pelviana y vaginectomía. Creasman et al.(7) también reportó mejores resultados con la cirugía en estadíos 1 de la enfermedad.
 
 
Otros cánceres de vagina
• Adenocarcinoma de células claras
Se diagnosticaron apartir de 1970 en pacientes entre 15 y 22 años de edad, coincidente con hijas de madres expuestas al dietilestilbestrol durante el primer trimester del embarazo. Afortunadamente su uso durante el embarazo fue discontinuado.
El adenocarcinoma primario, puede ocurrir en mujeres pre y postmenopáusicas no expuestas al dietilestilbestrol.
El tratamiento del adenocarcinoma es similar al del escamoso. Los adenocarcinomas metastásicos de cervix, endometrio, ovario, son más frecuentes que los primarios de vagina.

• Sarcoma Botryoide
Estas lesiones son generalmente multicéntricas y aparecen generalmente en la cara anterior del ápex vaginal, aunque aveces el cuello puede estar comprometido. Se da frecuentemente en niñas.
Historicamente se trataban con exenteración pelviana con resultados razonables. Hoy se utiliza la quimioterapia seguido de resección quirúrgica local, con una sobrevida a 5 años del 90%.

• Melanoma maligno
Representan menos del 1% de todas las lesions malignas de la vagina y menos del 1% de los melanomas en la mujer. Se dan en mujeres post-menopáusicas.
La lesion puede ser única o multiple, pigmentada o no pigmentada. Dependiendo de la localización y extensión de la lesion, se requerirá de una exenteración pelviana con buenos resultados a largo plazo. En lesiones superficiales (Clark I and II) se puede ser más conservadores .
 
 
Conclusión
El carcinoma de vagina ubicado en el tercio superior, y en estadíos tempranos, puede ser tratado con cirugía o RT . En otras localizaciones, o enfermedad avanzada se utiliza la RT externa y braquiterapia. La sobrevida en general es menor que para el cancer de cuello o vulva.
 
 
 

Bibliografía

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- Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol 2002; 84:263–270.
- Creasman WT, Phillips JL, Merck HR. The National Cancer Data Base report on cancer of the vagina. Cancer 1998; 83:1033–1040.
- Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive treatment of vaginal cancer with radiation therapy [Abstract 116]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(Suppl.):S194.
- Viswanathan A, Bishop K, Lee H, et al. The impact of brachytherapy dose in vaginal cancer [Abstract 1135]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(Suppl.):343.
- Stock RG, Chen ASJ, Seski J. A 30 year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecol Oncol 1995; 56:43–52.
-Houghton CRS, Iversen T. Squamous cell carcinoma of the vagina: a clinical study of the location of the tumor. Gynecol Oncol 1977; 13:365–372.
- Eddy GL, Marks RD, Miller JR, et MC III, et al. Primary invasive vaginal carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:292–296.
- Mock V, Kucera H, Fellner C, et al. High dose rate (HDR) brachytherapy with or without external beam radiotherapy in the treatment of primary vaginal carcinoma: long-term results and side effects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:950–957.
- Otton GR, Nicklin IL, Dickie GJ, et al. Early stage vaginal carcinoma – an analysis of 70 patients. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:304–310.
 
 

PATOLOGÍA VULVAR
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